1、泰安市第一人民医院新生儿住院病人风险评估表科室 床号 住院号 一般资料姓名 性别 年龄 职业 民族 初步诊断 入院时间 入院方式:产科转入 门诊抱入 急诊抱入 外院转入 病史采集、体检:经管医师 值班医师 进修医师 联络人 电话 与患者关系 态度:关心 不关心 过于关心 无人照顾 第 次入院 基本情况评估病情简介: 呼吸: 正常 呼吸急促 呼吸困难 吸氧 气切插管 其他:哭声:有力 微弱 无 : 肤色:红润 周围性紫绀 中心性紫绀 苍白 黄疸 皮疹 其他: 肌张力:正常 高 弱: 反应:正常 差: 新生儿反射:哺乳反射 吸吮反射 拥抱反射 握持反射 其它 .体格检查:T P R 头围 体重 阳
2、性体征:无 有: 重要的辅助检查:无 有: 特殊的阴性体征:无 有: 风险因素评估生产史:平产 剖宫产 宫内窒息 生后窒息 其他: 母孕期疾病:妊高症 贫血 糖尿病 其他: 家族史:父母近亲 遗传病 传染病 其他: 其他:无 有: 其它不良后果及预后: 患者及家属注意事项: 诊疗计划:: 评估等级: 一般 病重 病危 处置结果: 收治 转院护理等级: 特级护理 一级护理 二级护理 三级护理收集资料时间 提供资料者签名 评估医师签名 主治医师签名 科主任签名 住院病人再评估表科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 病情变化时评估由普通病例转变成危重症病例:否 是 原因: 患者目前情况:意识状态:清
3、楚 嗜睡 烦躁 昏迷 其它 自主能力:正常 全瘫 截瘫 偏瘫 其它 . 体格检查:T P R BP 体重 阳性体征:无 有: 重要的辅助检查:无 有: 特殊的阴性体征:无 有: 观察病情:及时 不及时 原因 危急值处理:及时 不及时 原因 调整治疗方案:正确 不正确 理由 上级医师查看病人:及时 不及时 原因 执行医嘱:及时 不及时 原因 输血:及时 不及时 原因 医务人员之间病情及治疗方案讨论交流:及时 不及时 原因 病情危重或发生变化,医患沟通:良好 欠佳 没有沟通 无法沟通 其它 对心理不稳定患者进行心理干预:是 否 原因: 会诊:否 是 会诊科室(院内、院外) 转科:否 是 转科、转院 评估等级: 一般 病重 病危护理等级: 特级护理 一级护理 二级护理 三级护理评估医师签名 主治医师签名 科主任签名 评估时间 出院前评估出院时患者情况:意识状态:清楚 嗜睡 烦躁 昏迷 其它 自主能力:正常 全瘫 截瘫 偏瘫 其它 . 体格检查:T P R BP 体重 阳性体征:无 有: 重要的辅助检查:无 有: 特殊的阴性体征:无 有: 出入院诊断:符合 不符合 出院时疗效判断:痊愈 好转 转院 自动出院 死亡 其它 出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代:是 否 原因 评估医师签名 主治医师签名 科主任签名 评估时间