1、二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则适用于公立二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。本细则共设置 7 章 69 节 357 条标准与监测指标。第一章至第六章共 63 节 321 条 583 款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。第七章共 6 节 36 条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、 医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。表 1第一章至第六章各章节的条款分布名称节条款核心条款第一章医院功能任务627293第二章医院服务837483第三章患者安全1025266第四章医疗质量安全管理与持续改进2
2、314132213第五章护理管理与质量持续改进531531第六章医院管理11601057合计6332158333三、评审表述式（一）评审采用 A、B、C、D、E 五档表达方式A-优秀 B-良好 C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目， 或同意不设置的项目。判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的 要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循 PDCA循环原理，P即plan,D即do，C即check，A即 act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现 医疗质量和安全的持续改进。由
3、于标准条款的性质不同，结果表达如表 2。表 2标准条款的性质结果ABCD优秀良好合格不合格有持续改进， 成效良好有监管有结果有机制 且能有效执行仅有制度或规章， 未执行PDCAPDCPD仅 P 或全无四、评审结果表 3 第一章至第六章评审结果项目类别第一章至第六章基本标准核心条款C 级B 级A 级C 级B 级A 级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%1O0%60%l0%XIII33项核心医疗条款1.1.2.1 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供 24小时急诊 诊疗服务。（）【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与
4、 处置能力。2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。3.预防、保健、康复独立设置。4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症。医学床位数可占医院总床位的 2%。5.医学影像可提供 24 小时急诊诊疗服务。【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的3%。2.且符合重症评估标准的患者30%。3.医学影像（含 CT、超声）可提供 24 小时急诊诊疗服务。【A】符合“B”，并1.重症医学科床位占医院总床位的5%。2.且符合重症评估标准的患者40%。1.4.3.2编制各类应急预案。（）【C】1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件
5、 的标准操作程序。2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个 部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、 应急物资、应急通讯工具等。【B】符合“C”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门 和本岗位相关职责与流程。【A】符合“B”，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。1.6.4.1 政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（）【C】1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为
6、院长目标责任制与医院年度 工作计划，有实施具体的方案。2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。【B】符合“C”，并 用当年案例证实在以下二方面能有提升：（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务， 解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。（2）开展 24 小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服 务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。【A】符合“B”，并1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需 要紧急手术抢救）、急性心
7、肌梗死（仅 STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。2.3.4.2 对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（）【C】1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性 颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时 限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药 剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯
8、、及时、 有效的救治。3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。【B】符合“C”，并1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。2.有培训与教育，措施落实到位。3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并 危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。2.6.1.1 患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（）【C】1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医 疗风险告知的同时，能提供不
9、同的诊疗方案。3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。【B】符合“C”，并1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体 现。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并 持续改进有成效。2.7.1.1 贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理 患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（）【C】1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考
10、试，有奖罚措施。4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。【B】符合“C”，并1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉 协调处置机制。2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报 会。2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行 “查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（）【C】1.有标本
11、采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊 饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让 患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病 历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。【B】符合“C”，并 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行 查对制度，识别“患者身份”。【A】符合“B”，并1.各科室对本科执行查对制度有监管。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。3.3.3.1 有手
12、术安全核查与手术风险评估制度与流程。（）【C】1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2.实施“三步安全核查”，并正确记录：（1）第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓 名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻 醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、 抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手 术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）第三
13、步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本， 检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。4.手术安全核查项目填写完整。【B】符合“C”，并1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部 门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。2.手术核查手术风险评估执行率95%。【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。3.4.2.1 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（）【C】1.对员工提供
14、手卫生培训。2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率 100%。【B】符合“C”，并1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.洗手正确率90%。【A】符合“B”，并 不断提高洗手正确率，洗手正确率95%。3.6.2.1 严格执行“危急值”报 告制度与流程。（）【C】1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做 好记录。3.医师
15、接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。【B】符合“C”，并 信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发 出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。【A】符合“B”，并 有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（）【C】1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.每百张开放床位年报告10 件。【B】符合“C”，并1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件
