1、 凶险型前置胎盘的诊治凶险型前置胎盘的诊治 江西省妇幼保健院江西省妇幼保健院 郑九生郑九生 一、凶险型前置胎盘的定义一、凶险型前置胎盘的定义 凶险型前置胎盘：凶险型前置胎盘：指前次为剖宫产指前次为剖宫产，此次为前此次为前置胎盘者置胎盘者，胎盘附着于子宫切口瘢痕处胎盘附着于子宫切口瘢痕处。而且而且随着剖宫产次数增加随着剖宫产次数增加，凶险型前置胎盘的发生凶险型前置胎盘的发生率增加率增加。由于子宫疤痕处蜕膜发育不良由于子宫疤痕处蜕膜发育不良，胎盘绒毛容易胎盘绒毛容易植入子宫肌层植入子宫肌层，并发胎盘植入并发胎盘植入。前置胎盘是前置胎盘是妊娠晚期严重并发症之一，也是妊娠妊娠晚期严重并发症之一，也是妊
2、娠晚期阴道出血最常见的原因，晚期阴道出血最常见的原因，发病率为发病率为0.24%1.57%。随着剖宫产率不断升高，凶险型前置胎盘的发生随着剖宫产率不断升高，凶险型前置胎盘的发生率明显增加。率明显增加。1次剖宫产后再妊娠前置胎盘发生率次剖宫产后再妊娠前置胎盘发生率为为2.5%，是无剖宫产史的，是无剖宫产史的5.3倍，倍，2次及次及2次以上次以上剖宫产后再妊娠，该病发生率高达剖宫产后再妊娠，该病发生率高达39%。凶险型前置胎盘合并胎盘植入的发生率也与剖宫凶险型前置胎盘合并胎盘植入的发生率也与剖宫产次数有关，产次数有关，1次剖宫产后再妊娠前置胎盘伴植入次剖宫产后再妊娠前置胎盘伴植入的发生率为的发生率
3、为10%27%，2-4次剖宫产后再妊娠其次剖宫产后再妊娠其发生率发生率59%，4次以上剖宫产者高居次以上剖宫产者高居67%。二、凶险型前置胎盘的危害二、凶险型前置胎盘的危害 1、产后大出血：、产后大出血：胎盘绒毛植入子宫肌层，导致胎胎盘绒毛植入子宫肌层，导致胎盘难以剥离，出血，止血困难，严盘难以剥离，出血，止血困难，严重失血性休克，是孕产妇死亡的主重失血性休克，是孕产妇死亡的主要原因。要原因。2、子宫切除术发生率高、子宫切除术发生率高 凶险型前置胎盘伴发胎盘植入，凶险型前置胎盘伴发胎盘植入，出血凶猛，止血困难，是目前产科子出血凶猛，止血困难，是目前产科子宫切除术的主要指征。宫切除术的主要指征。
4、3、泌尿系统损伤、泌尿系统损伤 胎盘植入常穿透子宫肌层，植入胎盘植入常穿透子宫肌层，植入膀胱，子宫切除术，增加了手术难度，膀胱，子宫切除术，增加了手术难度，且常并发膀胱输尿管的损伤。且常并发膀胱输尿管的损伤。三、诊断三、诊断 1、临床表现、临床表现 2、彩色多普勒超声检查、彩色多普勒超声检查 3、MRI 1、临床表现、临床表现 临床表现：前置胎盘合并胎盘植入的诊断主要根临床表现：前置胎盘合并胎盘植入的诊断主要根据临床表现及术中所见。据临床表现及术中所见。发现剖宫产史并发前置胎盘时，应及时做彩超、发现剖宫产史并发前置胎盘时，应及时做彩超、MRI检查，明确胎盘植入的诊断；检查，明确胎盘植入的诊断；
5、当既往有剖宫产史，孕中晚期或临产出现突发无当既往有剖宫产史，孕中晚期或临产出现突发无痛性阴道流血、先露高浮等，应考虑前置胎盘的诊断，痛性阴道流血、先露高浮等，应考虑前置胎盘的诊断，并判断是否存在胎盘植入；并判断是否存在胎盘植入；对于无产前出血的前置胎盘更要考虑胎盘植入的对于无产前出血的前置胎盘更要考虑胎盘植入的可能性；可能性；术中发现胎盘与宫壁无间隙，或胎盘附着处持续术中发现胎盘与宫壁无间隙，或胎盘附着处持续大量出血。大量出血。2、彩色多普勒超声检查彩色多普勒超声检查 植入型植入型PPP的诊断最常用的方法是彩色多普勒超声的诊断最常用的方法是彩色多普勒超声检查，影像特征有：检查，影像特征有：（1
6、）胎盘增厚，广泛胎盘实质内多个不规则的无回）胎盘增厚，广泛胎盘实质内多个不规则的无回声区伴丰富血流信号声区伴丰富血流信号 （2）局灶胎盘实质内腔隙血流；）局灶胎盘实质内腔隙血流；（3）膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管；）膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管；（4）胎盘基底可见明显静脉动丛；）胎盘基底可见明显静脉动丛；（5）胎盘与子宫间隙消失。）胎盘与子宫间隙消失。（6）膀胱连续性中断强烈提示胎盘植入。）膀胱连续性中断强烈提示胎盘植入。（7）子宫肌层厚度）子宫肌层厚度1mm，子宫子宫-胎盘分界不清。胎盘分界不清。3、MRI MRI能清楚地显示胎盘植入肌层的深度、局部能清楚地显示胎盘植入肌层的深度、局部吻
7、合血管分布及宫旁侵犯情况，可提供准确的局部吻合血管分布及宫旁侵犯情况，可提供准确的局部解剖层次，指导手术路径。解剖层次，指导手术路径。MRI可以作为当超声无可以作为当超声无法确定或怀疑后位胎盘时首选检查方法。法确定或怀疑后位胎盘时首选检查方法。（1）胎盘与子宫肌壁间隙消失；）胎盘与子宫肌壁间隙消失；（2）子宫肌层厚度）子宫肌层厚度1mm；（3）胎盘与子宫肌层间交界的信号中断；）胎盘与子宫肌层间交界的信号中断；（4）血管连接胎盘与子宫浆膜层之间；）血管连接胎盘与子宫浆膜层之间；（5）胎盘种植处有血管穿过。）胎盘种植处有血管穿过。四、临床分级诊断四、临床分级诊断 1、前置胎盘其凶险性与胎盘植入程度
8、相关：、前置胎盘其凶险性与胎盘植入程度相关：胎盘植入严重程度取决于植入部位、范围和深度。胎盘植入严重程度取决于植入部位、范围和深度。部位：子宫体部、子宫下段、宫颈；部位：子宫体部、子宫下段、宫颈；范围：部分性胎盘植入和完全性胎盘植入；范围：部分性胎盘植入和完全性胎盘植入；深度：深度：粘连性胎盘、植入性胎盘和穿透性胎盘。粘连性胎盘、植入性胎盘和穿透性胎盘。2、术前临床分级诊断、术前临床分级诊断 级：胎盘粘连于子宫下段级：胎盘粘连于子宫下段 级：胎盘植入于子宫下段级：胎盘植入于子宫下段 级：胎盘植入达宫颈内但未穿透子宫颈管级：胎盘植入达宫颈内但未穿透子宫颈管 级：胎盘穿透子宫壁甚至达膀胱及宫旁等级
9、：胎盘穿透子宫壁甚至达膀胱及宫旁等 3、产前彩超检查提供诊断依据：、产前彩超检查提供诊断依据：级：级：胎盘实质内血流少，子宫胎盘间见血流。胎盘实质内血流少，子宫胎盘间见血流。级：级：广泛胎盘实质内多个不规则的无回声区伴丰广泛胎盘实质内多个不规则的无回声区伴丰富血流信号；局灶胎盘实质内腔隙血流；富血流信号；局灶胎盘实质内腔隙血流；级：胎盘血流累及宫颈管，宫颈管变短，增宽。级：胎盘血流累及宫颈管，宫颈管变短，增宽。级：胎盘穿透子宫肌层，甚至膀胱、宫旁等部位。级：胎盘穿透子宫肌层，甚至膀胱、宫旁等部位。子宫子宫-胎盘分界不清，膀胱子宫浆膜界面显示胎盘分界不清，膀胱子宫浆膜界面显示过多血管，凹凸不平。
10、膀胱连续性中断强烈提示胎过多血管，凹凸不平。膀胱连续性中断强烈提示胎盘植入。宫颈结构不清。盘植入。宫颈结构不清。五、围手术期管理五、围手术期管理 治疗过程中遵循的三大原则：治疗过程中遵循的三大原则：1、保证患者的生命安全、保证患者的生命安全 2、降低严重并发症发生率、降低严重并发症发生率 3、降低子宫切除率、降低子宫切除率 （一）产前管理（一）产前管理（二）手术时机（二）手术时机（三）术前准备（三）术前准备（四）术中处理（四）术中处理（五）术后监护（五）术后监护 （一）产前管理（一）产前管理 1、植入型凶险型的产前预测、植入型凶险型的产前预测 2、术前讨论手术预案：、术前讨论手术预案：选择保守
11、或激进性手术方选择保守或激进性手术方式。式。激进性手术方式：激进性手术方式：如植入型凶型前置胎盘，植入较如植入型凶型前置胎盘，植入较深或穿透子宫下段，通过保守治疗保留患者的生深或穿透子宫下段，通过保守治疗保留患者的生育能力可性很小，或者保守治疗将面临发生致命育能力可性很小，或者保守治疗将面临发生致命性产后大出血的巨大风险时，产前尽早作出子宫性产后大出血的巨大风险时，产前尽早作出子宫切除的决策。切除的决策。（二）凶险型前置胎盘手术时机（二）凶险型前置胎盘手术时机 1 终止妊娠时机：终止妊娠时机：1、无症状的前置胎盘合并胎盘植、无症状的前置胎盘合并胎盘植入推荐妊娠入推荐妊娠36周后手术。周后手术。
12、2、伴有反复出血的前、伴有反复出血的前置胎盘合并胎盘植入促胎肺成熟后提前终止妊娠置胎盘合并胎盘植入促胎肺成熟后提前终止妊娠 2 对反复阴道出血，继发贫血，应输血，对反复阴道出血，继发贫血，应输血，纠正贫血目标纠正贫血目标：维持血红蛋白在：维持血红蛋白在Hb100g/L以上，红细胞压积以上，红细胞压积30%以以上，上，增加母体储备，改善胎儿宫内缺氧情况。增加母体储备，改善胎儿宫内缺氧情况。3 选择最佳的手术时间，最好在正常上班时间进行选择最佳的手术时间，最好在正常上班时间进行 （三）术前准备（三）术前准备 1、多学科综合管理：产科、泌尿科、介入科、检、多学科综合管理：产科、泌尿科、介入科、检验科
13、、血库、麻醉科、验科、血库、麻醉科、ICU及及NICU等，参与手术等，参与手术与抢救。与抢救。2、与家属进行充分的沟通：、与家属进行充分的沟通：（1）术中大出血、失血性休克并发）术中大出血、失血性休克并发MODS （2）子宫切除子宫切除 （3）膀胱及输尿管损伤）膀胱及输尿管损伤 3、充足血源：红细胞、血浆及其它凝血因子。、充足血源：红细胞、血浆及其它凝血因子。4、技术熟练医生手术，能够实施子宫切除术。、技术熟练医生手术，能够实施子宫切除术。5、麻醉方式：硬膜外麻醉、全麻或联合麻醉。、麻醉方式：硬膜外麻醉、全麻或联合麻醉。6、建立至少三条静脉通道，其中一根中心静脉通、建立至少三条静脉通道，其中一
14、根中心静脉通道，测定中心静脉压，指导输液。道，测定中心静脉压，指导输液。7、新生儿科医师在场。、新生儿科医师在场。8、术前预防性植入输尿管支架、术前预防性植入输尿管支架 穿透性胎盘植入到膀胱，行子宫切除术，发生泌穿透性胎盘植入到膀胱，行子宫切除术，发生泌尿系统损伤，造成膀胱瘘、膀胱撕裂伤和输尿管尿系统损伤，造成膀胱瘘、膀胱撕裂伤和输尿管损伤，放置输尿管支架可降低并发症的发生率，损伤，放置输尿管支架可降低并发症的发生率，缩短手术时间，减少出血量。但放置输尿管支架缩短手术时间，减少出血量。但放置输尿管支架会发生血尿、蛋白尿、腰痛及尿路刺激症状。会发生血尿、蛋白尿、腰痛及尿路刺激症状。9、有条件时，
15、术前预防性植入球囊导管肾下腹主、有条件时，术前预防性植入球囊导管肾下腹主动脉，发生大出血时适量充盈球囊，暂时堵塞动动脉，发生大出血时适量充盈球囊，暂时堵塞动脉血流。脉血流。（四）术中处理（四）术中处理 子宫下段及宫颈缺乏平滑肌组织，缩复能力较差，子宫下段及宫颈缺乏平滑肌组织，缩复能力较差，凶险型前置胎盘剖宫产术中常发生难以控制的产时凶险型前置胎盘剖宫产术中常发生难以控制的产时及产后出血，子宫切除术高，救治难度大，对孕产及产后出血，子宫切除术高，救治难度大，对孕产妇的生命体征造成严重威胁。妇的生命体征造成严重威胁。要要建立合理使用快速建立合理使用快速、高效的止血方法。、高效的止血方法。有关前置胎
16、盘的手术止血方法种类繁多，应根据术有关前置胎盘的手术止血方法种类繁多，应根据术者的经验和技能以及具体病情采取个体化的综合救者的经验和技能以及具体病情采取个体化的综合救治措施治措施，果断、科学的手术止血方法是救治成功的果断、科学的手术止血方法是救治成功的关键。关键。1、临床分级处理方法 根据术前分级，评估凶险程度，制定相应手术处理根据术前分级，评估凶险程度，制定相应手术处理方案。方案。把手术止血方案分为把手术止血方案分为3类：类：（1）一般止血措施：子宫按压、有效宫缩剂及局）一般止血措施：子宫按压、有效宫缩剂及局部缝合术；部缝合术；（2）保守性手术：宫腔填塞、血管结扎、子宫捆）保守性手术：宫腔填塞、血管结扎、子宫捆绑术、子宫楔形切除术、髂内动脉或子宫动脉栓绑术、子宫楔形切除术、髂内动脉或子宫动脉栓塞术等；塞术等；（3）子宫切除术：包括全子宫切除术及次全子宫）子宫切除术：包括全子宫切除术及次全子宫切除术。切除术。2、根据术前临床分级制定相应的手术止血预案：、根据术前临床分级制定相应的手术止血预案：级：一般止血措施；级：一般止血措施；级：保守性手术；级：保守性手术；级：保守性手术，或子宫切除
