药师执业注册健康体检表姓 名性别出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片(加盖体检医院公章)身份证号工作单位出 生 地民族婚否既往病史家 族 史眼裸眼视力左右医师意见： 签名：矫正视力眼 疾色 觉耳鼻喉听 力左右医师意见： 签名：耳 疾鼻及鼻窦嗅 觉咽喉口腔粘 膜医师意见：签名：牙及牙龈舌内科呼吸次/分脉搏次/分血压/ mmHg医师意见：签名：发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹 部 包 块其 他外科身 高厘米体 重千克医师意见：签名：皮 肤淋巴结头、颈甲状腺脊 柱四 肢肛 门生殖器其 他辅助检查结果胸 透医师签名：心电图（附化验单）医师签名：肝功能（附化验单）检验师签名：血常规（附化验单） 血型检验师签名：尿常规 （附化验单）检验师签名：体检结果结果：（请在以下项目序号前打“”表示选定该项体检结果）健康或正常 一般或较弱 有慢性病传染病传染期 精神病发病期 身体残疾说明：一、如选择上述结果，请继续在下列符合的项目上用“”表示：1、 心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他： 二、如选择上述果之一者，请具体说明： 体检医院盖章医师签名： 体检日期： 年 月 日填报日期： 年 月 日执业机构意见 执业机构盖章负责人签名： 填报日期： 年 月 日
