1、医疗机构 （组织机构代码：）医疗付费方式： 住院病案首页健康卡号： 第 次住院 病案号：姓名 性别 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍 （年龄不足1周岁的） 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克出生地 省（区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市 民族 身份证号 职业 婚姻 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他现住址 省（区、市） 市 县 电话 邮编 户口地址 省（区、市） 市 县 邮编 工作单位及地址 单位电话 邮编 联系人姓名 关系 地址 电话 入院途径 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入名称 9.其他 入院时间 年 月 日 时 分 入院科别 病房
2、 转科科别 出院时间 年 月 日 时 分 出院科别 病房 实际住院 天门（急）诊诊断 疾病编码 入院情况 1. 危 2. 急 3. 一般入院诊断 疾病编码 主要诊断确诊日期 年 月 日 住院期间是否告病危或病重 1.是 2.否出院诊断疾病编码入院病情出院情况出院诊断疾病编码入院病情出院情况主要诊断：其他诊断：其他诊断：入院病情：1.有 2.临床未确定 3.情况不明 4.无 出院情况：1.治愈 2.好转 3.未愈 4.死亡 5.其他损伤、中毒的外部原因 疾病编码 病理诊断： 疾病编码 病理号 TNM分期： 药物过敏 1.无 2.有，过敏药物： 死亡患者尸检 1.是 2.否血型 1.A 2.B 3
3、.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查随诊 1.是 2.否 随诊期限 周 月 年科 主 任 主任(副主任)医师 主诊医师 主治医师 住院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编 码 员 病案质量 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师 质控护士 质控日期 年 月 日类手术切口预防性应用抗菌药物 1.是 2.否 使用持续时间： 小时 联合用药1.是 2.否手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者助助/是否实施临床路径管理 1.是 2.否 是否完成临床路径 1.是 2.否，退出原因： 是否变异 1.是2.否，变异
4、原因： 离院方式 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划 1.无 2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间：入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟是否因同一病种再入院 1.是 2.否 与上次出院日期间隔天数_天住院费用（元）：总费用_ _（自付金额： 其他支付： ）1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费： （2）一般治疗操作费： （3）护理费： （4）其他费用： 2.诊断类： （5）病理诊断费： （6）实验室诊断费： （7）影像学诊断费： （8）临床诊断项目
5、费： 3.治疗类： （9）非手术治疗项目费： （临床物理治疗费： ）（10）手术治疗费： （麻醉费： 手术费： ）4.康复类： （11）康复费： 5.中医类： （12）中医治疗费： 6.西药类： （13）西药费： （抗菌药物费用： ）7.中药类： （14）中成药费： （15）中草药费： 8.血液和血液制品类：（16）血费： （17）白蛋白类制品费： （18）球蛋白类制品费： （19）凝血因子类制品费： （20）细胞因子类制品费： 9.耗材类： （21）检查用一次性医用材料费： （22）治疗用一次性医用材料费： （23）手术用一次性医用材料费： 10.其他类：（24）其他费： 说明：（一）医疗付
6、费方式：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。（二） 凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。（三） 医疗保险支付方式1.按项目2.按病种3.按疾病诊断相关组（DRGs）4.其他住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照卫生部关于修订下发住院病案首页的通知（卫医发2001286号）执行。（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。（
7、三）凡栏目中有“”的，应当在“”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。二、部分项目填写说明（一）医疗机构：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；
8、8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示
9、：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。（七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。（八）出生地：指患者出生时所在地点。（九）籍贯：指患者祖居地或原籍。（十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。（十一）职业：按照国家标准个人基本信息分类与代码（GB/T22
