1、术中磁共振联合功能神经导航在中央区胶质瘤手术的应用 张家墅*、陈晓雷*、侯远征*、孙国臣*、李方晔*、郑刚*、李晋江*、许百男*中国人民解放军总医院神经外科(北京 100853 )通讯作者(E-mail:shujiazhang)【摘要】目的 探索术中磁共振联合功能神经导航在中央区胶质瘤手术中的应用价值。方法 回顾性研究22例中央区胶质瘤患者，均接受1.5T高场强术中磁共振联合功能神经导航下显微手术。分别分析导航系统准确性、肿瘤切除程度、手术前后神经功能变化及其影响因素。结果 术中肿瘤切除程度的误判率达到27.28%分母不足30，一般不算%。明确例数更好，后面也是，而术中扫描使54.54%患者受
2、益。手术后15例（68.18%）患者神经功能改善或同术前，7例（31.82%）神经功能下降，功能下降者Karnofsky Performance Scale评分（Karnofsky Performance Scale，KPS）均大于60，生活能够自理。手术前后神经功能变化值K与肿瘤切除残腔与术中重建锥体束的距离D中呈正直线相关（r=1, P=0.003）。删除该段手术前后神经功能变化情况与胶质瘤病理级别（P=0.032, OR=68.713），术前KPS评分（P=0.012, OR=1.314）及肿瘤切除残腔与术中重建锥体束的距离D中改为英文字母为宜。这样，便于后面的英文摘要中使用这个指标。是
3、否大于5mm（P=0.006, OR=0.008）有关。结论 该研究充分验证了改为“验证了”术中磁共振联合功能神经导航的准确性、稳定性与可靠性。实现了最大限度保护神经功能与最大程度切除肿瘤的目的，体现了精准神经外科的理念。删除该段关键词 术中磁共振; 功能神经导航; 中央区; 胶质瘤中图分类号：Implementation of intraoperative Magnetic Resonance Imaging combined with fiber tract navigation in central area gliomasZhang Jiashu, Chen x大写。余同。iaolei
4、, Hou yuanzheng, Sun guochen, Li fangye, Zheng gang, Li jinjiang, Xu bainanDepartment of Neurosurgery, Chinese PLA General Hospital, 门牌路名Beijing 100853, China科室电话Abstract Objective To evaluate the feasibility and efficacy of intraoperative Magnetic Resonance Imaging (IMRI) combined with fiber tract
5、navigation in central area gliomas. Method Retrospectively collected 22 central area glioma cases改为被动语态形式, who underwent microsurgery under IMRI combined with fiber tract navigation system. Measured the accuracy of the navigation system, recorded the extents of tumor resection改为伴随状况修饰的分词形式, evaluate
6、 the differences between pre- and postoperative neurological functions and further analyze the influencing factors改为被动语态形式. Result According to the IMRI results, 27.28% cases were misestimated by surgeons concerning the extents of resection, and 54.54% benefit时态错误 from intraoperative scanning. After
7、 operations, the neurological functions of 15 cases were improved or unchanged , while the functions of 7 cases worsened. However, the 7 cases could care for themselvsthemselves with KPS scoring more than 60. K denoting the differences between pre and postoperative neurologic functions had positive
8、linear correlation with D中 denoting the distances between resection cavities and pyramidal tracts (r=1, P=0.003).删除该段 The logistic regression revealed that neurological functions correlated with pathological grades (P=0.032, OR=68.713), preoperative KPS scores (P=0.012, OR=1.314) and whether the D中不
9、能有汉字 more than 5mm or not补充标注P值、OR值。. Conclusion This study confirmed the accuracy, stability and reliability of the IMRI combined with functional neuronavigation system, realized maximum tumor resection and minimum neurological preservation, consistent with the concept of the accurate and precise n
10、eurosurgery. 删除该段Key word Intraoperative magnetic resonance; functional neuronavigation; central area; glioma 术中超声、磁共振及血管造影等一系列术中影像技术，已经越来越广泛的应用于神经外科手术。功能磁共振、弥散张量成像及纤维束示踪技术的进步，也促进了功能神经导航的发展。正是这两项技术，使得神经外科手术由凭借经验判断肿瘤切除程度及重要功能结构位置的传统神经外科时代，发展到根据术中影像客观判断肿瘤切除程度，功能神经导航实时显示重要功能结构位置的精准神经外科时代1。本中心自2009年安装高场
11、强术中磁共振系统以来，积累了一些经验。胶质瘤是颅内最常见的原发性肿瘤，手术难以完全切除。中央区的胶质瘤病例，由于肿瘤紧邻功能区（本文“功能区”特指运动皮层及锥体束），手术治疗更加棘手。本研究在高场强术中磁共振联合功能神经导航下进行中央区胶质瘤切除手术，取得了满意的临床效果。说了很多还是没说到要点，重拟，交代研究背景1 对象与方法1.1 研究对象 以2010年1月-至2011年5月间在解放军总医院神经外科接受术中磁共振联合功能神经导航下手术的22例中央区胶质瘤患者为研究对象。其中男10例，女12例，平均年龄15-72岁，平均（41.95 ）岁（15-72岁），其中男性10例，女性12例。根据WH
12、O神经系统肿瘤分级，I级1例，II级3例，III级8例，IV级10例，交代肿瘤具体类型具体情况见表1)。1.2 研究方法1.2.1 术前准备1.2.1.1 术前扫描 术前一天术前1d，采用1.5T高场强术中磁共振（Siemens Espree,Erlangen,Germany）进行扫描。解剖影像扫描应用T1加权三维磁化强度预备梯度回波序列(T1WI 3D MPRAGE, TE 3.02ms, TR 1650ms, matrix size 256256, FOV 250250mm, slice thickness 1mm)。弥散张量成像（Diffusion tensor imaging, DTI
13、），采取单次投照弥散加权自旋回波序列（single-shot, spin-echo diffusion weighted echo planar imaging sequence, SSEPI）。序列参数如下：TE 147ms, TR 9400ms, Matrix size 128128, Fov 251251mm, Slice thickness 3mm, Bandwidth 1502Hz/px, b value 0与1000s/mm2, Voxel 1.9mm1.9mm3mm, 40 slices。采用12个主弥散方向，连续无间隔扫描5个循环，总扫描时间7分49秒。血氧水平依赖功能磁共振成
14、像（Blood Oxygen Level Dependent functional Magnetic Resonance Imaging, BOLD-fMRI），BOLD-fMRI序列采用梯度-平面回波成像（TE 60ms，TR 2540ms，FOV 192192mm，slice thickness 3mm），以组块设计完成双手交替对掌运动。1.2.1.23 导航计划 原始扫描数据通过局域网传输到导航计划工作站（VectorVision Sky, BrainLab, Feldkirchen, Germany）。应用PatXfer 5.2（BrainLab）进行数据转换，应用iPlan2.6（B
15、rainLab）融合各序列影像并制定导航计划。应用iPlan2.6中Object creation模块进行肿瘤范围勾勒。应用BOLD mapping模块生成手部运动皮层代表区：第一步，利用原始BOLD数据，分析生成激活的手部代表区，调整阈值（Threshold=4.5, P0.001），生成代表区的三维结构。第二步，利用object manipulation模块为手部代表区增加厚度为5mm的“外壳”，生成最终的三维影像。应用Fiber tracking模块进行锥体束重建，为最大限度保护神经功能，FA阈值选取0.12。参考Nimsky2等介绍的方法进行锥体束重建：第一步，根据手部代表区位置确定中
16、央前回，调整矩形感兴趣区（Region of interest, ROI）包括整个中央前回下方白质，下端到达侧脑室顶部水平，追踪通过该空间内所有白质纤维。第二步，调整ROI包含一侧大脑脚底，保留仅通过该侧大脑脚底的白质纤维。第三步，删除明显不属于锥体束的纤维后，软件自动生成三维形态的锥体束。第四步，利用Object manipulation模块为锥体束增加厚度为5mm的“外壳”，完成锥体束重建。1.2.2 4术前评估 无导航计划前，由术者（高级职称）和第一助手（中级职称）根据普通磁共振影像及经验，讨论确定锥体束与肿瘤的位置关系并制定手术计划。然后，根据导航计划中肿瘤与功能区的位置关系，重新讨论确定手术计划。术前一天术前1d，两名以上不知晓患者病史及影像学资料的高年资主治医生通过问诊、查体获得患者术前KPS评分K前。1.2.35 术
