1、欧洲肠外肠内营养学会重症患者肠外肠内营养指南简介 研究背景 2006年4月，欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)在 Clinical N utrition 杂志公布了重症患者肠内营养指南(ESPENGuidelinesonEnteral Nutrition：Intensivec目ureClin Nutr，2006，25：210223)；研究背景 2009年8月，ESPEN又在该杂志公布了重症患者肠外营养指南(ESPENGuidelineson Parenteral Nu trition：Inten sivecareClin Nutr，2009，28：387400)。研究背景 这两套 指南均由欧洲
2、重症医学领域专家基于循证医学以及广泛征求意见和建议后推出，既拥有权威性又保 留了随时根据证据变化而更新的特点，反映了当前关于重症患者肠 内肠外营养治疗领域的普遍认识，提供了关于一些特殊 问题基于循证的信息，如选时、定量、成分和应用途径，同时也表明了哪些方面需要补充研究，在何种情况下(如其他治疗可能已经足够)应该限制或取消营养支持，具有很高的实用性。内容解读 指南中建议等级的科学背景是基于循证和共识程序，ESPEN的两套指南通过文献 的系统评价而产生，主要研究工具是MED LINE、MBA SE、PubMed 和经筛选的Cochrane 数据库(人类)，主要发表类型包括原著、指南、建议、荟萃分析
3、(metaanalysis)、系统评价(system ic reviews)、随机对照试验和观察研究。依照SIGN 标准(苏格兰学 院间指南网络，No39，1999)和AHCPR标准(卫生保健政策与研究机构，N0920023，1993)，将有关建议的证据质量和强度分为 A、B、c 三个等级：1)A级为多个随机临床试验或荟萃分析；2)B级一个随机对照或非随机临床试验；3)C级为专家共识、病例观察或医疗标准。建议不仅基于研究的证据水平，还基于工作组对于证据的前后一致、临床实用性和有效性的评价。内容解读 无论肠内营养还是肠外营养，50以上的建议仅为c级(专家观点和某方面权威的临床经验)，可见目前尚缺
4、乏关于重症患者临床营养的高质量临床研究。重症患者的肠内营养(E N)1ICU患者何时有EN适应证?关于无营养支持的ICU患者能存活的最长时间的研究被认为不符合伦理，故无相关资料。与无并发症的饥饿或非急性疾病患者相比，营养不 良更可能出现在危重患者中，归咎于底物代谢增加。指南根据现有研究资料提出C级建议：预计3d内不能完全经口摄食的所有患者均应接受EN 重症患者的肠内营养(E N)2重症患者早期(人ICU后2448h)EN优于晚期EN吗?还没有资料显示对危重患者早期应用EN能够改善相关临床结局。基于目前资料和自身经验，专家委员会提出C级建议:血液动力学稳定并且胃肠道有功能的重症患者应该早期(10
5、mmo1/L)会增加危重患者的死亡率和感染并发症，因此应该避免(B级建议)；研究报告ICU患者血糖维持在4.56.1mmo/L水平对死亡率的影响有增有减，因此目前对血糖水平没有明确的推荐意见(c级建议)；严格血糖管理的患者有较高的严重低血糖发生率(A级建议)。重症患者的肠外营养(PN)4如何使用脂肪乳剂?脂肪乳剂是PN支持的重要营养物质和能量来源，提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参与细胞膜磷脂的构成。重症患者的肠外营养(PN)指南根据已发表的研究资料对脂肪乳剂的应用推荐如下：脂肪乳剂应该作为PN能量供应整体的一部分，并要确保长期住ICU患者必需脂肪酸的供应(B级建议)；静脉注射用脂肪乳剂(L
6、CT、MCT或LCTMCT混合乳剂)以 0.7-1.5g的剂量于1224h输完是安全的(B级建议)；重症患者的肠外营养(PN)已有充分证据表明,在标准PN中应用混合型脂肪乳剂(LCTMCT)是安全的。几项关于混合型脂肪乳剂与大豆油LCT的对照研究已显示出LCTM CT的优势，但仍需要前瞻性对照研究进一步证实(C级建议)：危重患者能很好耐受以橄榄油为基础的PN(B级建议)；已经证实在脂肪乳剂中加入EPA和DHA对细胞膜和炎症过程有影响。富含鱼油的脂肪乳剂很可能缩短危重患者的住院时间(B级建议)。重症患者的肠外营养(PN)5需要提供多少蛋白质氨基酸?一般以氨基酸液作为补充PN蛋白质的来源，静脉输注
7、的氨基酸液含有各种必需氨基酸(EAA)及非必需氨基酸(NEAA)。指南推荐：实施PN时,平衡的氨基酸混合物的供给量应该为1.3-1.5gkg-d,要同时提供足够的热卡(B级建议)；重症患者实施PN时,氨基酸溶液应该包含0.20.4gkg-d的谷氨酰胺(或0.3-0.6gkg-d丙氨酰/谷氨酰胺)(A级建议)。重症患者的肠外营养(PN)6ICU患者需要补充微量营养素吗?所有PN每天都应当提供生理需要量的多种维生素和微量元素(C级建议)。重症患者的肠外营养(PN)7哪种静脉途径能用于肠外营养给药?肠外营养液可经深部中央静脉及周围小静脉输注，主要根据营养液的渗透压与营养支持应用时间的长短等加以选择。
8、指南因此推荐：为满足全部营养需求而配制的高渗性 PN混合液，通常需要经过中央静脉途径输人(C级建议)；为满足部分营养需求以减轻能量负平衡而配制的低渗性(850mOsmo)营养混合液可以考虑经外周小静脉途径输入(C 级建议)；如果经外周静脉途径PN不能满足患者的全部营养需求，就应该经中央静脉途径PN(C级建议)。重症患者的肠外营养(PN)8肠外营养液如何管理?肠外营养液包含40多种不同的组成元素，包括水、大量营养素(碳水化合物、脂类、氨基酸)、微量营养素(电解质、微量元素、维生素)和其他添加剂(如谷氨酰胺、胰岛素、肝素钠)。它们可以通过“单瓶系统”或“全合一体系统”给药，单瓶系统给药需要大量的静
9、推操作，不仅增加脓毒症和代谢并发症，也增加了给药错误的风险。因此指南推荐：PN 混合液应该配制于“全合一”袋中管理(B级建议)。EN 与 PN 比较 1EN优于PN吗?目前已有的资料显示:与PN相比，EN并不降低并发症和感染率，并无肠道功能上和形态上的改善，细菌易位并不降低，对相关预后指标如生存、住院天数或感染率并无益处；花费减少可能是EN与PN之间唯一的相关性差异。然而，专家委员会仍然提出C级建议：虽然过分积极的 EN可能引起危害，但能肠道喂养的患者仍应接受 EN。EN 与 PN 比较 2哪些情况下EN应联合应用PN?1）有关单用EN和EN+PN对比研究的荟萃分析结果显示，PN+EN对死亡率
10、无明显效应；而且，二组间感染性并发症发生率、住院天数、呼吸机辅助通气天数均无差异。由于大多数试验在血糖控制时代(起始于2001年Louvain试验后)前进行，PN与高血糖相关，故预后不佳不能仅归咎于 PN。EN 与 PN 比较 2）在大多数研究中，单用EN的患者已能满足较低限的能量摄入目标值，由于更高能量的供给与预后不佳相关，故在这种情况下PN补充并不可能改善预后。由于这个原因，满足 EN摄入目标者不应给予补充的 PN。EN 与 PN 比较 3）指南因此推荐：能够耐受EN且能大概达到目标值的患者不应再另外给予PN(A级议)；经EN不能满足全部营养需求的患者应该联合使用PN(C级建议)；不能耐受
11、EN的患者，PN仅提供EN不足部分而不应超过患者的营养需求(C级建议)。应该避免过度喂养。EN 与 PN 比较 3情况不佳的患者(如营养不足、慢性消耗性疾病患者)应以不同方法进行治疗吗?目前尚无关于重症患者该问题的研究，专家委员提出c级建议：严重营养不足患者EN时的热卡供给量应该大于25-30 kcalkg d，如不能达到该目标值，应当通过PN补充。免疫调节营养 1各组重症患者应用富含精安酸(Arg)、核苷酸类(RNA)和-3脂肪酸的免疫调节EN配方是否均优于标准EN配方?专家委员会根据已发表的针对富含Arg、RNA和-3脂肪酸的特殊EN配方研究资料作如下推荐：免疫调节营养(1)下列患者使用富
12、含Arg、RNA和-3脂肪酸的免疫调节EN配方效果优于标准EN配方：择期上消化道手术的外科患者(A级建议)；轻度脓毒症患者(APACHE700mld喂养量的ICU患者(B级建议)，因为病情极重患者的喂养耐受量难以预测，而免疫调节营养对肠道内不能耐受足量营养液(2500ml72h)的患者可能有负面效益。免疫调节营养 2EN与PN应该补充谷氨酰胺(Gln)吗?谷氨酰胺(Gln)是机体内含量最多的游离氨基酸，占肌肉中氨基酸量的60，是小肠黏膜细胞的主要能源物质，也是所有快速增生细胞特别是免疫细胞的能源物质，是重症患者的必需氨基酸。免疫调节营养 肠内与肠外营养指南对此问题均提出 A 级建议：Gln应加入烧伤和创伤患者的标准EN配方中。尚无足够证据支持外科患者或各科危重患者肠内补充Gin。重症患者实施PN时，氨基酸溶液应该包含0.20.4 gkg-1d的谷氨酰胺(或0.3 0.6 gkg d丙氨酰-谷氨酰胺)。
