济宁市异地就医核对表.doc

济宁市医疗保险异地就医身份核对表姓名性别年龄单位（住址）医院名称病区床号住院号入院诊断出院诊断联系电话参保人身份证号-以上信息可由患者本人或家属填写-身份证复印件粘贴处住院患者与身份证相符，就医医院病区确认盖章。（公章需压左边身份证复印件为准） 病区护士长签名： 年 月 日说明为保证医保基金安全使用，请患者所住医院给予配合，核对该住院患者身份，人、证相符后给予盖章确认。请参保患者在报销时务必携带此表。 （ 医疗保险经办机构名称 ） 联系电话：