1、流行性脑脊髓膜炎个案调查表病例编号： 调查单位： 病例调查者： 调查日期： 年 月 日 一、基本情况1. 传染病报告卡卡片编号*： 2. 患者姓名*： （患儿家长姓名： ）3. 身份证号*：4. 性别*： 男 女 5. 出生日期*： 年 月 日 6.（如出生日期不详，实足年龄*： 年龄单位： 岁 月 天） 7. 工作单位*： 联系电话*： 8. 病人属于*：(1)本县区 (2)本市其他县区（3）本省其它地市 (4)外省 (5)港澳台 (6)外籍 9. 家庭现住址*： 省 地（市） 县（区） 乡（镇、街道） 村（居委会） （门牌号）10. 患者职业*：（1）幼托儿童 (2)散居儿童 (3)学生（
2、大中小学） (4)教师 (5)保育员及保姆 (6)餐饮食品业 (7)商业服务 (8)医务人员 (9)工人 (10)民工 (11)农民 (12)牧民 (13)渔（船）民、干部职员 (14)离退人员 (15)家务及待业 (16)其他 （17）不详 二、发病情况21.发病日期*： 年 月 日 /22.初诊医疗机构： 初诊日期： 年 月 日 /23.诊断医疗机构： 诊断日期： 年 月 日 /24.报告单位： 报告日期： 年 月 日 /25.病例转归： 痊愈 好转 未好转 恶化 死亡 26.如果死亡，死亡日期*： 年 月 日 /三、既往疫苗接种情况流脑疫苗免疫史： 无 有 不详 3.1.如有，接种次数：
3、 次 不详 3.2.接种依据 接种卡 接种证 回忆 3.3.发病前最后一次接种时间A群疫苗接种时间： 年 月 日 /A+C群疫苗接种时间：最近接种： 年 月 日 /四、流行病学史41.发病地点近期是否有同类（流脑）病人： 有 无 不详 42.发病前一周与同类（流脑）病人接触史： 有 无 不详 43.如有接触，接触方式： 同住 陪护 同校 同单位 其它 44.家庭内同类（流脑）病人： 有 无 不详 45.如周边（同宿舍、同班、同校）有同类（流脑）病人，根据情况填写下表：患者姓名性别年龄与患者关系发病情况五、临床表现与治疗5.1起病： 急 缓 不详 5.2头痛： 剧烈 轻微 无 不详 5.3恶心：
4、 有 否 不详 5.4呕吐： 有 否 不详 5.5惊厥： 有 否 不详 5.6体温： . . 5.7皮肤瘀点、瘀斑 较多 较少 无 不详 5.8颈项强直： 有 否 不详 5.9意识障碍： 有 无 不详 5.10角弓反张： 有 无 不详 5.11若为婴儿，前卤隆起： 有 无 不详 5.12克氏征： 有 无 不详 5.13布氏征： 有 无 不详 5.14 病人隔离 有 无 不详 5.15 如有隔离，隔离地点：医疗机构 在家 其它： 5.16 使用抗生素类药物： 有 无 不详 5.17 使用药物名称： 5.18 使用效果： 有效 效果不明显 无效 六、实验室检验结果1. 血常规： 有 无 1.1.采
5、集日期： /1.2.血液白细胞总数 X109个/L； 1.3.中性粒细胞 . 2. 脑脊液常规： 有 无 2.1. 脑脊液标本采集日期： 年 月 日 /2.2. 外观 清晰 微混 混浊 2.3. 脑脊液蛋白质 g/L（正常值0.45 g/L） 2.4. 白细胞 个/L(正常值0-15/L) 2.5. 葡萄糖 mmol/L 2.6. 氯化物 mmol/L 3. 实验室诊断: 有 无 3.1. 脑脊液培养 A群 B群 C群 Y群 W-135群未分群或其它群 阴性 未培养 3.2. 脑脊液特异抗原检查 A群 B群 C群 肺炎链球菌b型流感嗜血杆菌 阴性 未作此项检测 3.3. 脑脊液Nm特异DNA
6、PCR A群 B群 C群 Y群 W-135群未分群或其它群 阴性 未作此项检测 3.4. 瘀点瘀斑图片检查是否见到革兰氏阴性双球菌 是 否 3.5. 血液培养 A群 B群 C群 Y群W-135群 阴性 未作此项检测 3.6. 血液Nm特异DNA PCR A群 B群 C群 Y群 W-135群 未分群或其它群 阴性 未作此项检测 3.7血清学抗体诊断结果（恢复期抗体滴度较急性期呈4倍以上增高）A群 C群 阴性 未作此项检测 4. 药敏结果： 有 无 若有，敏感药品： 七、病例分类*1. 最终病例诊断结果 疑似 临床诊断 实验室确诊 2. 病例临床诊断 普通型 暴发型 不详 八、与该病例密切接触者的调查登记表姓名性别年龄职业住 址与该病例接触情况疫 苗接种史备注同住同单位邻居填 表 说 明1.请您用圆珠笔或钢笔填写。2.凡是数字，都填写阿拉伯数字如：0、1、2、3、。3.请将所选择答案的序号写在题后的“”内。4.第16位为县级国标码，79位为县级单位的
