1、下肢深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PTE）风险评估表 患者 性别 年龄 住院号 入院诊断 根据下列风险因素进行DVT及PTE风险评估（是，请在相应项目前打）：1 外伤或骨折部位是： 9 脊髓损伤、瘫痪14 既往有无以下疾病史： DVT或肺栓塞病史2 年龄：40岁、 4060岁 、60岁10 肢体需要制动恶性肿瘤3 骨科大手术（髋膝关节置换、髋部骨折固定）11 卧床下肢静脉系统疾病5 手术时间：45min、45min12 肥胖有无服用避孕药史6 全麻13 吸烟史糖尿病病史7 术中应用止血带14 血液高凝状态肾病综合症8 重度创伤血液系统疾病 DVT危险等级（根据骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指
2、南及美国胸科医师协会抗栓溶栓治疗指南）手术患者静脉血栓栓塞危险分度非手术患者危险分度预防措施危险度判断指标危险度判断指标低度危险手术时间45 40岁无危险因素低度危险60岁无危险因素基本预防中度危险手术时间45手术时间454060岁 40岁无危险因素有危险因素无危险因素中度危险60岁60岁无危险因素有危险因素基本预防+物理预防高度危险手术时间60岁有多项危险因素基本+物理+药物极 高 危手术时间4540岁有多项危险因素极 高 危60岁重度创伤、卧床、有多项危险因素基本+物理+药物+骨科大手术 重度创伤 脊髓损伤根据上述危险分度，您的风险为：低危 中危 高危 极高危。 预防措施：1、 基本措施：抬高患肢、踝关节活动、股四头肌收缩、做深呼吸或吹气球及咳嗽动作、戒烟戒酒、多饮水、保持大便通畅。可能的情况下早期肢体活动 、下床活动。 都能做到 部分能做到 不能做到2、 物理措施：间歇充气加压装置，使用 拒绝使用。 穿弹力袜：使用 拒绝使用 3、 药物措施：低分子肝素皮下注射服、利伐沙班口服、华法林口服 患者或家属 关系 医师/护士 年 月 日
