附表3 编号： 建设项目职业病防护设施竣工验收申请书项目名称 建设单位（公章） 申请日期 项目名称工程地址项目性质新建 改建 扩建 技术改造 技术引进 其他法定代表人项目负责人联系人联系电话总投资概算职业卫生投资实际总投资职业卫生投资建设单位地址职业病危害预评价报告审核报告编制单位审核机关审核时间审核意见文号设计审查设计单位审查机关审查时间审查意见文号职业病危害控制效果评价单位职业健康检查职工总人数职业病危害接触人数男已体检人数体检合格数女已体检人数体检合格数职业卫生培训受培训负责人培训单位应培训职员数实际培训人数职业卫生管理制度职业病防治计划和实施方案有 无设置或指定的职业卫生管理机构有 无职业卫生管理制度和操作规程有 无职业卫生档案和健康监护档案有 无职业病危害事故应急救援预案有 无申报材料： 1. 建设项目职业病危害控制效果评价报告 2. 建设项目预评价报告及卫生审核意见 3. 建设项目防护设施设计卫生审查意见（严重职业病危害建设项目） 4. 其他 备注： 受理日期： 年 月 日 受理经办人（签名）： 3
