1、 范文 范例 指导 参考 2015-03-11 15:54首次病程录 患者 *, 女,76岁病例特点：1.因“咳嗽、气促10年余，再发加重1周”入院。2.患者于10余年前出现咳嗽咳痰，冬春季好发，每年发作时间累计超过3个月，以后症状反复发作，近1年来平地快步行走时及攀爬楼梯时感气促，休息后可逐渐缓解，病情逐渐加重，未正规诊治，1周前因受凉出现咳嗽咳嗽，咳少量白色黏痰，痰不易咳出，并有发热，感胸闷气促，活动后加重，稍感乏力，活动耐力明显下降，无夜间端坐呼吸，胃纳不佳。3.入院查体：T 37.5，P 94次/分，R 19次/分，BP 138/80mmHg；神志清，精神可，颈软，气管居中，颈静脉无怒
2、张，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少许干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音；腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛，未及包块，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，神经系统检查无异常。4.辅助检查：今日我院门诊胸部CT示：两肺纤维灶，慢支伴感染、肺气肿征象，肺大泡形成；心电图示：窦性心律，轻度ST-T改变；初步诊断：慢性阻塞性肺疾病伴急性加重；诊断依据：1.老年患者，有长期吸烟史及慢性咳嗽史，因“咳嗽、气促10年余，再发加重1周”入院。2.入院查体：T 37.5，P 94次/分，R 19次/分，BP 138/80mmHg；神志清，精神可，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少许干湿性啰音，心律
3、齐，未闻及杂音；腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛，未及包块，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，神经系统检查无异常。3.辅助检查：今日我院门诊胸部CT示：两肺纤维灶，慢支伴感染、肺气肿征象，肺大泡形成；心电图示：窦性心律，轻度ST-T改变；鉴别诊断：1.肺结核：反复咳嗽咳痰，双肺干湿罗音，需考虑肺结核，但患者无低热盗汗等结核毒性症状，既往否认结核病史，可进一步行痰菌检查以排除之；2.肺癌：老年患者，咳嗽气促，需排除肿瘤，可进一步行血肿瘤标记物及纤支镜等检查以排除之；3.冠心病，左心衰竭：活动后气促，老年患者，需考虑左心衰，但患者无高血压，动脉硬化等易发因素，进一步行BNP测定及心超等辅助检查
4、明确患者病情。诊治计划:1.完善血尿粪三大常规、血生化、痰培养及药敏试验、痰找抗酸杆菌、凝血功能、上腹部B超等相关辅助检查；2.予头孢他啶针2.0 bid静滴联合左氧氟沙星针 0.5qd静滴抗感染，氨溴索针静滴及口服切诺胶囊祛痰，多索茶碱针静滴平喘等对症支持治疗；3.密观患者病情，及时完善治疗措施。医师签名：*2015-03-12 10:48 * 主治医师查房记录 患者昨晚6时许上厕所后出现胸闷气促加重，伴头晕头痛，测体温38.1，即予心电监护、吸氧，双肺听诊闻及哮鸣音及干湿性啰音，心电监护示心率134次/分，BP 198/81mmhg，考虑慢阻肺急发、心功能不全，予甲强龙针40mg静注、并予
5、雾化吸入平喘祛痰，静注速尿针20mg，之后症状缓解。今晨诉仍感咳嗽咳痰，胸闷气促较前好转，无畏寒发热，无恶心呕吐，无胸痛咯血，食欲可。查体：T 37，口唇无发绀（吸氧中），双肺可闻及少许干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音；腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。 血常规：白细胞，8.08*109/L，中性粒细胞计数，7.66*109/L，红细胞，3.10*1012/L，血红蛋白，100g/L，血小板，56*109/L，超敏C反应蛋白，183.6mg/L； 病房生化全套：葡萄糖，8.63mmol/L，总胆红素，17.7mol/L，白蛋白，34.6g/L，谷丙转氨酶，8.7U/L，尿素
6、氮，8.38mmol/L，肌酐，103.1mol/L，尿酸，338mol/L，钾，3.51mmol/L，钠，136.6mmol/L，氯，91.9mmol/L；今日B超示左肾钙化点；患者既往有慢性咳嗽气促史10余年，此次出现症状加重入院，昨伴有发热，结合胸部CT考虑为慢阻肺急性发作、肺大泡形成，昨晚间出现胸闷气促加重，考虑为肺功能较差，合并感染等所致，但发作时血压较高，需排除心衰可能，今继予抗感染、平喘祛痰等治疗，并停用心电监护，予监测血压，注观。医师签名：*2015-03-13 10:15 *副主任医师查房记录 *主任医师查房：患者为老年女性，既往有长期吸烟史及慢性咳嗽史，因“咳嗽、气促10年
7、余，再发加重1周”入院。今查房，患者仍有咳嗽咳痰，有胸闷气喘。查体：T 36.6，P 88次/分，R 19次/分，BP 100/60mmHg；神志清，精神可，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少许干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音；腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛，未及包块，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，神经系统检查无异常。辅助检查：胸部CT示：两肺纤维灶，慢支伴感染、肺气肿征象，肺大泡形成；心电图示：窦性心律，轻度ST-T改变；血常规：白细胞，8.08*109/L，中性粒细胞计数，7.66*109/L，红细胞，3.10*1012/L，血红蛋白，100g/L，血小板，5
8、6*109/L，超敏C反应蛋白，183.6mg/L； 病房生化全套：葡萄糖，8.63mmol/L，总胆红素，17.7mol/L，白蛋白，34.6g/L，谷丙转氨酶，8.7U/L，尿素氮，8.38mmol/L，肌酐，103.1mol/L，尿酸，338mol/L，钾，3.51mmol/L，钠，136.6mmol/L，氯，91.9mmol/L。谈主任查房：1、结合病史和查体，患者目前诊断为慢性阻塞性肺病急性发作 肺大泡 需鉴别：（1）肺结核：反复咳嗽咳痰，双肺干湿罗音，需考虑肺结核，但患者无低热盗汗等结核毒性症状，既往否认结核病史，可进一步行痰菌检查以排除之；（2）肺癌：老年患者，咳嗽气促，需排除肿
9、瘤，可进一步行血肿瘤标记物及纤支镜等检查以排除之；（3）冠心病，左心衰竭：活动后气促，老年患者，需考虑左心衰，但患者无高血压，动脉硬化等易发因素，进一步行BNP测定及心超等辅助检查明确患者病情。2、完善相关检查，治疗上继续予头孢他啶针2.0 bid静滴联合左氧氟沙星针 0.5qd静滴抗感染、平喘祛痰等治疗，继观。医师签名:*2015-03-15 10:53 患者今感咳嗽咳痰较前好转，痰为白色粘液样，不易咳出，活动后稍感胸闷，伴头晕，无恶心呕吐，无畏寒发热，无胸痛咯血，食欲一般。查体：T 36.8，BP 140/80mmhg，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少许干湿性啰音，
10、心律齐，未闻及杂音；腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛，未及包块，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。患者目前症状有所好转，今起停用甲强龙针组，继予抗感染、祛痰平喘治疗，注观。医师签名：*2015-03-17 13:20 * 主治医师查房记录 患者今诉咳嗽咳痰及胸闷气促较前改善，一般活动不受限，无头晕头痛，无恶心呕吐，无胸痛咯血，无腹胀腹痛腹泻等不适；查体：BP 130/80mmhg，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少许细湿啰音，心律齐，未闻及杂音；腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛，未及包块，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。 血常规：白细胞，4.60*109/L，中
11、性粒细胞计数，3.54*109/L，中性粒细胞百分比，76.9%，红细胞，2.93*1012/L，血红蛋白，95g/L，血小板，103*109/L，超敏C反应蛋白，45.9mg/L； 肾功能电解质：尿素氮，3.40mmol/L，肌酐，70.2mol/L，钾，2.86mmol/L，钠，140.1mmol/L，氯，94.8mmol/L；今*主治医师查房示：患者现症状改善，血常规提示炎症未完全吸收，血电解质检测提示低钾低氯血症，予口服补钾纠正电解质代谢紊乱，余抗感染等对症支持治疗不变，继观。医师签名：*2015-03-19 13:06 * 主治医师查房记录 患者现略有咳嗽咳痰，活动后稍感胸闷气促，一
12、般活动不受影响，无畏寒发热，无胸痛咯血，无心悸心慌，无恶心呕吐，无头晕头痛，胃纳及睡眠可，大小便无殊。查体：颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少许细湿啰音，心律齐，未闻及杂音；腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛，未及包块，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。 血常规：白细胞，4.21*109/L，中性粒细胞计数，3.20*109/L，中性粒细胞百分比，76.0%，红细胞，2.90*1012/L，血红蛋白，93g/L，血小板，150*109/L，超敏C反应蛋白，15.7mg/L； 电解质(全套)/7项：钾，4.48mmol/L，钠，138.4mmol/L，氯，99.9mmol/L； 今*主治医师查房示：患者现咳嗽咳痰及胸闷气促症状较前改善，治疗有效，病情好转，一般情况可，今予以出院。医师签名：*
