1、附件3建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书项目名称 建设单位 申请日期 项目名称工程地址项目性质新建 改建 扩建 技术改造 技术引进 法定代表人项目负责人联系人联系电话总投资概算(万元) 其中：职业卫生投资 万元实际总投资(万元) 其中：职业卫生实际投资 万元建设单位地址邮政编码 职业病危害预评价报告审核或备案报告编制单位审核或备案机关审核或备案时间审核批准或备案文号职业病危害类别轻微 一般 严重严重职业病危害建设项目职业病防护设施设计审查设计单位审查机关审查时间 审查批准文号职业病危害控制效果评价单位申请类别备案 验收职业健康检查职工总人数男女职业病危害接触人数上岗前体检人数体检合格
2、人数职业禁忌症人数职业卫生培训受培训负责人培训单位应培训人数实际培训人数职业卫生管理措施职业病防治计划和实施方案有 无设置或指定的职业卫生管理机构有 无职业卫生管理制度和操作规程有 无职业卫生档案和健康监护档案有 无职业病危害事故应急救援预案有 无申报材料： 1.申请建设项目职业病防护设施竣工验收或备案的公函 (1份) 2.建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书 （1份） 3.建设项目职业病危害控制效果评价报告 、检测报告 （1份） 4.建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明（影印件） （1份） 5.建设项目职业病危害预评价报告的批复或备案通知书（复印件） （1份） 6.建设项目职业病防护设施设计的批复（复印件） （1份） 7.职业病危害控制效果评价工作委托书（复印件） （1份）建设单位意见： 主要负责人（签名）： （单位公章）年 月 日
