1、强迫障碍的（邹氏）图解疗法深圳晴天心理中心 邹光宇教授强迫障碍不限于强迫症患者，尤其是强迫思维困扰着巨大的人群。本文是笔者十余年图解强迫障碍治疗的方法总结，期望能给同行和大众一个有益的参考。一、 图解治疗的动力特征假定 “助人自助”是心理学的工作模式。不同学派乃至宗教有不同的甚至更深入的阐述和理解。限于篇幅，笔者简单阐述为：以动力学派的观点来看，具体表现就是，借助求助者自身的心理动力，引领疏导现有混沌、混乱的心理动力系、心能矢量 有大小和方向的物理量叫做矢量，心理动力符合物理学矢量的概念描述。组合，达到内驱力的和谐，形成“积极矢量”。心理自愈功能得到发挥，心理功能得到逐步恢复而回归轻松自如状态
2、。心能矢量，也就是心理能量矢量，分为“积极矢量”和“消极矢量”，生命力为天赋的积极矢量。符合个体本能与发展需求方向，促进个体环境适应、健康发展的矢量为积极矢量；消极矢量阻碍或者牵制个体的发展。个体的生命历程，就是一个生命力的本能发展矢量释放、衍化、积累、耗费的过程。二、强迫障碍与心能矢量 强迫障碍的特征现象是，强迫和反强迫同时存在，个体体验与所处场景不符的负面情绪体验。大体上，与强迫障碍相关的心能矢量包括以下范畴：1、 本能发展矢量，指生命力、生本能和个人价值实现之倾向力。2、 文化矢量，就是指个体的自体客体集合为参照的动力分化现象。通俗地说，就是个体在文化选择、心理预期等内在环境中的自我冲突
3、而衍化出的心理动能，具体来说，就是与个人价值相关的生存、名、利、地位等一系列因素导致的心理活动倾向。3、 思辨矢量，指心理功能性矢量指标，失调的认知、思辨力，存量经验的运用力、例如偏执、过度高估等是思辨力的反向指标。积极的思辨矢量就是符合个体发展方向的倾向力。4、 适应矢量，指环境适应倾向，“上善若水”是适应矢量的生动描述。5、 冲突动能矢量，两个矢量之间的夹角，产生冲突动能，形成侧向动力，这些矢量量能的大小是两个矢量夹角的正弦或余弦的乘积的函数值 正弦、余弦函数用于衡量矢量的侧向和正向分量大小，侧向心理动力会产生摩擦阻碍个体发展。部分可被通俗表述为“合理的存在焦虑”。三、强迫障碍的矢量系统失
4、调强迫障碍，尤其是障碍症状“发作”时，本能发展矢量减弱、方向偏移，进入横向或者“近乎水平的螺旋状”。 精神拮抗机制“裹挟”了思辨矢量，适应矢量，导致内在的混乱和外显的行为变态。生活质量显著下降，社会功能逐步受损，困扰者高度痛苦，疲于应付障碍发作时的消极矢量的冲撞，进而适应矢量已被消极的思辨矢量“绑架”，深陷偏执的泥沼。弱化了的发展矢量、积极思辨矢量，偶能让求助者在心理师面前自我解嘲。强迫障碍者的心能矢量存在三个特征，一是挤压特征。心能矢量的“侧向挤压”以次级症状形式表现的侧向消极矢量，助推强迫性神经症的靶向发展。二是循环特征。在精神拮抗作用下的损耗性循环。这个循环是恶性的，不断加速的，并不断弱
5、化思辨矢量、本能发展矢量，弱化心理功能，让偏执者更偏执。三是耗竭特征，这个消极矢量的增强，会进而衍生并发症，基于强迫障碍的继发抑郁性心理障碍-本能发展矢量逆转。生本能在这个障碍模式下，不仅以恐惧的方式提供障碍延续的动力，同时强迫障碍-用循环（拉磨）的方式不断耗损个体的生命力。“求生本能”表现为各种直接或者间接的对死亡的恐惧，具体症状呈现是多变的恐惧现象，并在多种形式中转换、漂移，如利器恐惧系列、疾病恐惧系列，超道德焦虑 超道德焦虑是基于文化、道德参照的敏感阈限降低和强自我监控心理现象。系列等。一旦出现继发抑郁症状，“自杀观念”症状表现的是生本能的悖论现象为摆脱痛苦而死。一旦自杀成功，这个消极矢
6、量以生命的终结而终结。值得一提的是，强迫障碍继发抑郁时，一旦医院心理科医师误诊，当作抑郁症、或者广泛焦虑障碍，施以药物长程治疗，极易耽误强迫障碍的治疗甚至出现自虐、自杀的后果。事实上，除非症状带来的痛楚难以忍受，用药物可作适度缓解外，迄今，大多数药物对于强迫障碍治疗效果不明显。显然，化解强迫障碍，首要的任务就是，以非药物的方式，梳理心理动力的矢量方向，“摧毁”强迫障碍的循环模式；进而是思维与人格倾向的合理化。本文阐述的强迫障碍（邹氏）图解疗法，就是基于前述基本理论假定的。四 强迫障碍（邹氏）图解疗法的效能机制 1心理动力学假定：如前所述。2次级症状消除假定，表现为心能矢量整合，矢量方向调节，功
7、能失调性认知的双向平衡。3解释性治疗的疏导假定：解释性治疗，直接疏导心能矢量方向，提升思辨矢量的量能，化消极为积极。4外化与分离假定：消除精神拮抗的消极逻辑，形成本能发展矢量的抽离校正和提升效应扶正固本效应。图一、常态的心能矢量图 图二、失调的心能矢量图五 图解疗法的步骤与操作 第一步、摄入性谈话（宣泄与外化）；技术设置：心理咨询标准设置，一至二节，心理师（咨询师、治疗师等）洞察障碍模型特征要素。前三十分钟基本能判断是否存在强迫思维。采用反应、表达、鼓励、具体化、影响性概述等基本技术，澄清来访者需求，预判障碍的基本模型与特征要素。必要时作情绪量表主观量化评估，在确认来访者困扰的核心部分是强迫障
8、碍后，即可考虑采取图解疗法给与辅导治疗。 第二步、强迫障碍的特征初步判断（评估）； 强迫障碍的特征判断是个引导探索过程，这一步已经进入图解治疗阶段。事先应备齐所需的器具、物料：书写白板，红、黑白板笔，预制的障碍模型元素磁性拼图版、白纸、笔等。心理师图解治疗以概述评估判断结果为开始。对强迫障碍的特征与困扰者的具体现象作关联概述 第三步、强迫障碍之程度评估（抽离示范）关于障碍的评估，美国五轴诊断体系、许又新神经症评估模式都是可采用的。在强迫障碍（邹氏）图解治疗法里，笔者倾向于使用许又新模式 许又新教授关于神经症的实用评估模型，包括病程、痛苦度、社会功能受损程度，按照九分制评估。，但不强调障碍以上严
9、重程度的区分，尤其是疑似神经症和神经症的区分。因为精确划分的临床标准并不严格清晰，对于图解治疗法非药物心理干预而言，也没有多大实际操作意义。但是以泛化为核心标志的一般问题，与心理障碍是要，也是可以清晰划分的。对求助者做障碍程度的解释，大体分为三类即可：也就是强迫障碍的一般心理问题、心理障碍（严重心理问题）和心理疾病边缘（疑似神经症与神经症）。 这个对障碍程度的评判和解读，识别障碍的动力可逆变化特征，做常见生理疾病的类比表述，如心灵“感冒”等；也是一个困扰的外化过程，帮助来访者减轻因为不了解遭遇的问题而产生的恐惧压力，舒缓负面情绪，建立康复的积极、勇敢态度，为下一步的图解治疗打下心理基础。 图三
10、、强迫障碍程度评估示意图 第四步、图解探索（识别障碍模式）障碍模式的基本要素包括：诱因、自动联想、恶果、恐惧动能、痛苦体验、压制等。1、 诱因识别。对于强迫障碍诱因的识别，依靠的是心理师的洞察力，归纳能力和治疗的结构理念。强迫障碍是阵发的心理疾病，即在内外诱因的影响下，因敏感阈限不同而触发不同的症状。审视困扰者陈述的困扰事实现象，帮助困扰者澄清诱发障碍的因素。主要诱因分类是：情景、事件、物体、人物、符号，文字、数字、念头、声音等都可能触发强迫障碍。在白板上，摆上或者写上“诱因”二字，然后询问，你多数在什么情况下，或者见到什么引起不快；陪伴求助者审视经历过的痛苦过程。分离和澄清诱发的因素，并反复
11、确认。 图四、诱因要素2、 “自动联想”探索这一障碍要素的探索分析，突出呈现“身不由己”、“心不由己”的联想现象，强调这个现象是大脑的“自然”、“正常”功能之一。看见刀剪，大脑会立刻联想“砍杀”、“刺伤”等。心理师切记，联想这一思维过程的“时空存在”，并请求助者确认这环节。做排比句式的重复提示，如“你看见刀，联想砍，看见剪刀，想起刺伤，想起剪断，是这样吗？”得到确认后，进一步作“联想指向”的探索： 图五、自动联想要素 3、“恶果”要素探索分析。“恶果”要素，顾名思义，是令人生厌、害怕的后果。动力学派心理师利用弗洛伊德动力观点诠释这一环节与要素。所谓“恶果”，是基于生本能的反向指标，消极本能矢量
12、来呈现的，表现为强烈的恐惧。此处的意义是心理师帮助求助者识别恐惧的过渡客体和最终指向。这个心能矢量最终的指向都是死亡。而恐惧的中间状态或者恐惧的过渡客体，往往表现为，失眠-明天无法正常工作会导致失业；精神失常或崩溃-不可思议的行为证明我是疯子；身体曝露无颜立世；异性目光我的窘态丢死人；赤面我的无能现眼等等，而这个恐惧消极适应矢量，正是推动强迫障碍的能源库，是“拨弄清波的红掌 引自骆宾王童年的词，“白毛浮绿水，红掌拨清波”，此处喻示心理能量的提供。”，推动强迫障碍这只“鹅”奋力转圈环行。图六、“恶果”要素4 “痛苦体验”分析图七、痛苦体验要素恶果必然导致负面体验，主要的负性情绪是焦虑、恐惧，烦躁
13、，抑郁等。心理师可以请求助者诉说发作时的负性体验，确认这个环节的存在，以及情绪体验与恶果的相互关联的时序逻辑。5 压制要素，“拮抗”机制识别。在压制环节补图之前，请求助者陈述强迫障碍发作时的自我应对方式，以识别这个障碍环节的关键“角色”。为了释放出现的痛苦情绪体验，来访者的反抗常表现为自我解释、仪式行为、内在对抗压制等。图八、压制要素第五步、概念化总结（整体抽离）本步骤是画龙点睛的关键步骤。在求助者确认这一循环障碍的心理现象之后，心理师不失时机地总结，概念化强迫障碍的基本特征，以帮助求助者完成障碍逻辑的外化与首次抽离。1) 自动联想环节，表现的是“强迫”特征。2) 压制环节，呈现的是“反强迫”
14、特征。3) 压制环节对“自动联想”的拮抗强化效应，是障碍得以延续，也是化解障碍的关键。4) “黑色漩涡”-障碍的循环特征。5) 化解障碍的切入点讨论打破强迫的恶性循环，也就是对自主环节-“压制”环节的逻辑识别。在强迫障碍涉及的五大要素中，要逐个反复细致引导求助者确认其主动和被动性质。诱因是客观存在，自动联想是大脑的基本功能，恶果是联想内容的文化属性的自然呈现，痛苦情绪是与恶果关联的负性体验。这四大要素均为客观存在或有时序上的必然逻辑关联，不以求助者意志为转移，也不被求助者主观“控制”。第五大要素，自我压制反强迫要素是求助者自己实施的。帮助求助者识别这是化解强迫障碍这个恶性循环的唯一切入点。 6
15、) 求助者自主正确应对，就是停止反强迫的具体自主操作放弃“控制”，从而打破恶性循环。 探索到这里会遭遇一个节点：求助者会感到困惑，我不做反强迫能理解，但是如果不反对自己的危险念头，一旦自己做了最害怕的事情（跳楼，伤害亲人等），后果会很严重怎么办？心理师可做出支持性信息提供：对于强迫症困扰者而言，迄今为止，这些恐惧只是自我的内在演绎，甚至荒谬演绎中的（万一）情景，尚未见闻过强迫症困扰者做了令自己恐惧的事情。图九、概念化总结心理师还要给出求助者不再压制的心理操作。如何不做反强迫呢？ 第六步、应对策略讨论（打包、认知、顺应）。 可采用通俗的表达帮助求助达成逐步抽离。如，“化敌为友”、“与狼共舞”、将打包 邹光宇，九江医学2008 第一期，“心理障碍与神经症的打包疗法”意识整合到图解疗法之中。心理师要根据求助者的文化与个性背景特质，采用求助者熟悉的语言语汇、思辨逻辑，帮助求助者建立“障碍发作时”的“应对策略”。一旦困扰者能逐步自如应对发作，
