意外脱管鱼骨图分析.doc

导管脱落原因分析 护 士 医生导管脱落原因分析 健康宣教不到位 置管时间过长 管道缝合固定不牢评估不到位，管道脱落预见 性差 巡视不到位 人力资源不足 与患者沟通不到位 思想意识疏忽防范性措施不到位 未能满足患者舒适的需要医务人员疾病相关知识培训不足患者年龄、文化程度知识缺乏科室的风险管理培训不足 病人及家属 管 理 疼痛、不适 自我防范意识不强病人及家属对管道重要性认识不足，没有意识到危害性警示教育不够 特殊时段，病人及家属意识疏忽