1、医师变更执业注册申请审核表姓 名： 医师资格 级别： 类别： 医师资格证书编码： 原医师执业证书编码： 新医师执业证书编码： 填表时间： 年 月 日中华人民共和国卫生部监制填 表 说 明1、本表供变更医师执业注册事项使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。 5、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 7、执业类别请选填临床、中医、口腔或公共
2、卫生。 8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构名称、登记号、地址及邮政编码11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名单二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。12、如填写内容较多，可另加附页。表1姓 名性 别照片出生年月民 族学 历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构地址邮政编码原执业级别原执业类别获得执业助理医师资格
3、的时间获得执业医师资格的时间表2何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个 人 工 作 经 历时 间单 位技术职务证 明 人身体和健康状况其他要说明的问题申请人签字： 年 月 日表3拟变更注册事项 拟执业机构名称：登记号：地址：邮编：变更注册理由 申请人签字： 年 月 日原执业机构意 见负责人： 印 章 年 月 日原执业机构上级主管部门审批意 见负责人： 印 章 年 月 日表4原注册卫生行政部门审批意见 印 章负责人： 年 月 日拟执业机构意 见级别：类别：拟聘用科目： 印 章负责人： 年 月 日拟执业机构上级主管部门审批意 见级别：类别：拟聘用科目： 印 章负责人： 年 月 日表5卫生行政部门审
4、批意 见执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 级别： 类别： 聘用的科目： 印 章负责人： 年 月 日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备注附表：咸阳市医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明姓 名性 别出生年月近期二寸免冠正面半身彩色照片毕业学校毕业年月医学学历所学系、专业住所地址邮政编码联系电话移动电话医师资格证书编码医师级别（执业医师、执业助理医师）医师类别（临床、中医、口腔、公共卫生）拟聘用单位名称执业范围拟聘用单位地址任职经历聘用单位意见 负责人签名： （公章） 年 月 日 备注咸阳市医师变更注册应提交材料： 1、 医师变更执业注册申请审核表； 2、医师资格证书、医师执业证书、毕业证、身份证原件复印件； 3、拟执业机构单位聘用证明及其医疗机构执业许可证副本原件、复印件；4、咸阳市辖区以外变更到辖区以内的人员还需提供变更通知单。9
