1、危重患者病情评估 什么是病情评估 患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗护理活动 危重患者的评估方法 直接评估法:利用感觉器官观察病人的方法包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法。间接评估法:与医生、家属交流、交接班、阅读病历、检验报告，借助仪器，如心电监护仪,血糖检测仪等 危重症患者的评估 快速评估：快速评估：体温体温T T 脉搏脉搏P P 呼吸呼吸R R 血压血
2、压BPBP 心率心率HRHR 氧饱和度氧饱和度SpO2SpO2 神志、瞳孔神志、瞳孔 血糖血糖HCGHCG 系统评估：系统评估：“ABCDEABCDE”法法 气道（气道（airwayairway）呼吸（呼吸（breathingbreathing）循环（循环（circulationcirculation）神经损伤（神经损伤（disabilitydisability）全身检查（全身检查（exposureexposure）评估评估 快速评估生命体征 观察观察 BPBP R R P P T T 体温低于体温低于3535 或突然升高达或突然升高达3939以上以上 脉搏脉搏6060次次/min/min 或
3、或140140次次/min/min 出现间歇脉出现间歇脉、脉搏短绌等脉搏短绌等 出现点头样呼吸或叹息样呼吸出现点头样呼吸或叹息样呼吸 成人成人4040次次/min/min或或8 8次次/min/min 舒张压持续舒张压持续95mmHg 95mmHg 以上以上 或收缩压持续或收缩压持续90mmHg 90mmHg 以下以下 或血压时高时低或血压时高时低 快速评估SpO2第5生命体征 原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定 末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2 正常值：90-100%。SpO2监测的影响因素:1、体温因素:低体温致SpO2降低。2、低血压肢端末梢循环不良。3、测定
4、部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。住院危重病人，无论有无糖尿病，高血住院危重病人，无论有无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍，而导致糖和胰岛素抵抗现象很普遍，而导致：更多的并发症和更多的并发症和感染感染机会机会 死亡率死亡率增高增高 大量临床试验及回顾性资料表明 严格控制血糖可明显：减少机械通气时间 降低感染及脏器功能衰竭的发生率 快速评估血糖 监测病人血糖水平病人血糖水平，并以此为依据调整 静脉输注胰岛素静脉输注胰岛素，从而保证病人的血糖 水平对病人最为有利，这对糖尿病或非 糖尿病患者均可获益 因此，
5、无论有无糖尿病史，在术中即应 开始严格控制血糖，并在ICU期间持续（3天-5天）快速评估血糖 正常空腹血糖的范围为3.96.1mmol/L,餐后2小时血糖45mmHg45mmHg为通气不足，为通气不足，CO2CO2潴留；潴留；PaCO235mmHg35mmHg为通气过度，为通气过度，CO2CO2排出过多；排出过多；机械通气患者的呼吸评估 观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合 检查呼吸音 评估可能影响呼吸的疾病和临床症状 检查呼吸机参数设定是否适当 潮气量（tidal volume VT）：6-8-10ml/kg 呼吸频率（frequency f）:14-20 吸：呼比值（I：E）:1：1.52.
6、5 通气压力（P）：15-20cmH2O 吸入氧浓度（FiO2）：40%-60%系统评估C循环评估 心率 血压 中心静脉压 周围循环评估 失血量的评估 心率-心电监测 心电监测的意义 主要的观察指标 常见的心律失常有哪几种 影响心电监测的因素 如何提高心电监测的准确性 血压的测量 快速而有效的判读血压：舒张压持续95mmHg 以上 或收缩压持续90mmHg 以下 中心静脉压(CVP)目的：1、区别循环功能障碍是否由低血容量所致 2、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是 肾功能不全所致 3、作为指导输液量和速度的参考指标 正常值：5-10cmH2O CVP2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血
7、 容量不足（使用扩血管药物 CVP）CVP15-20cmH2O，提示右心功能不良或 血容量超负荷（胸腹腔压力增加、使用血管升压药 CVP）周围循环评估 周围循环周围循环 毛细血管再充盈（2-3s）末梢温度（指端发冷）末梢颜色（苍白、青紫）尿量（17ml/h即为少尿）提示周围循环差 系统评估循环评估 血压 中心静脉压 周围循环评估 失血量的评估 出血部位及失血量估计 肋骨骨折（每根）肋骨骨折（每根）100ml 骨盆骨折骨盆骨折3000ml 股骨闭合性骨折股骨闭合性骨折 1000-3000ml 手腕大小伤口手腕大小伤口 500ml 胫骨闭合性骨折胫骨闭合性骨折 500ml 隐蔽的出血部位 胸腔可隐
8、蔽胸腔可隐蔽 2000ml 腹腔至少可隐蔽腹腔至少可隐蔽 2000ml 腹膜后间隙可隐藏腹膜后间隙可隐藏 1500-3000ml 判断有无活动性出血 温度引流管内液体温热 性质鲜红色、血性 量每小时100ml 伤口敷料有无渗血渗液 出血的综合判断 引 流 液 P P、BPBP监测监测首先首先P P上升，上升，BPBP开始开始或有轻微的上升，再下降，脉压差或有轻微的上升，再下降，脉压差小于小于20mmHg20mmHg提示休克提示休克 CVPCVP监测监测CVPCVP低，血容量不足低，血容量不足 生 命 体 征 面颊、口唇、甲床由红润转面颊、口唇、甲床由红润转为苍白为苍白灰白灰白紫绀紫绀 手足手足
9、发凉、四肢浅表静脉变发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长细、毛细血管充盈时间延长 尿量减少尿量减少 末 梢 循 环 不要忘记隐蔽性 出血的评估 系统评估D神经功能 瞳孔 意识清醒程度 神经功能评估-瞳孔 正常瞳孔正常瞳孔 正常人瞳孔正常人瞳孔 呈圆形呈圆形 边缘整齐边缘整齐 两侧对称、相等，两侧对称、相等，对光反应灵敏对光反应灵敏 在自然光线下直径约为在自然光线下直径约为 2mm 5mm。异常瞳孔异常瞳孔 散大散大 缩小缩小 单侧缩小单侧缩小 不等大不等大 神经系统体征 幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行性加重，对侧肢体偏瘫 颞叶钩回疝颞叶钩回疝 双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼
10、吸、双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、循环异常循环异常 脑疝晚期脑疝晚期 双侧瞳孔极度缩小，光反应消失双侧瞳孔极度缩小，光反应消失 桥脑损伤桥脑损伤 神经系统体征 双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷 脑干损伤脑干损伤 一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚 动眼神经损伤动眼神经损伤 吗啡、杜冷丁、冬眠合剂吗啡、杜冷丁、冬眠合剂 瞳孔缩小瞳孔缩小 瞳孔散大瞳孔散大 阿托品、麻黄碱阿托品、麻黄碱 意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚 神经功能评估意识 正 常 人 凡能影响大脑功能的疾病，均会凡能影响大脑功能的疾病，均会引起引起不同程度的意识改变不同程度
11、的意识改变，这种状，这种状态称为意识障碍。态称为意识障碍。意识障碍的患者表现为兴奋不安意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等、思维混乱、语言表达能力减退等 意 识 障 碍 一般可分为一般可分为：嗜睡嗜睡 昏睡昏睡 昏迷昏迷 意 识 障 碍 的 程 度 浅昏迷 深昏迷 意识 大部分丧失，无自主运动 完全丧失 外界刺激 对一般刺激均无反应 对强烈刺激可出现痛苦表情 各种刺激均无反应 深浅反射 各种反射均存在 深浅反射均消失 生命体征 一般无明显改变 呼吸不规则，血压可有下降，仅能维持呼吸与循环的最基本功能 大小便 可有大小便失禁或潴留 大小便失禁或潴留 Glasgow昏迷分级法
12、 反应反应 记分记分 反应反应 记分记分 反应反应 记分记分 睁眼反应睁眼反应 语言反应语言反应 运运动反应动反应 自发睁眼自发睁眼 4 4 回答正确回答正确 5 5 按吩咐动按吩咐动作作 6 6 呼唤睁眼呼唤睁眼 3 3 回答错乱回答错乱 4 4 刺痛时能定刺痛时能定位位 5 5 刺痛睁眼刺痛睁眼 2 2 词句不清词句不清 3 3 刺痛时肢体回刺痛时肢体回缩缩 4 4 无反应无反应 1 1 只能发音只能发音 2 2 刺痛时肢体刺痛时肢体屈曲屈曲 3 3 无反应无反应 1 1 刺痛时肢体伸直刺痛时肢体伸直 2 2 无反应无反应 1 1 系统评估E-全身检查 表情与面容 皮肤与粘膜 饮食与营养
13、姿势与体位 呕吐物与排泄物 睡眠 面容的观察 病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。的病人。贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型贫血病人贫血病人 皮肤与黏膜 皮肤与粘膜应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。如贫血病人，
14、其口唇、结膜苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧 病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；发热病人皮肤潮红 湿热；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水 肿病人，多表现为下肢肿胀；肾性水肿病人，多于晨起眼睑 、颜面水肿。呕吐物的观察(1)时间：夜晚或凌晨幽门梗阻。(2)方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且 呕吐后可缓解不适感。(3)性状：幽门梗阻宿食；高位小肠梗阻者伴胆汁；消化道出血者咖啡样或血性 (4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有
15、无幽门梗阻、胃瘫、活动性出血。呕吐物的观察 (5)颜色：鲜红色急性大出血时；咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色胆汁反流入胃；暗灰色胃内容物滞留在胃内时间较长。(6)气味：普通呕吐物酸味；胃内出血者碱味；含有大量胆汁苦味；幽门梗阻腐臭味；肠梗阻粪臭味；有机磷农药中毒大蒜味。(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。再次总结 快速评估：快速评估：体温体温T T 脉搏脉搏P P 呼吸呼吸R R 血压血压BPBP 心率心率HRHR 氧饱和度氧饱和度SpO2SpO2 神志、瞳孔神志、瞳孔 血糖血糖HCGHCG 评估评估 系统评估
16、：系统评估：“ABCDEABCDE”法法 气道（气道（airwayairway）呼吸（呼吸（breathingbreathing）循环（循环（circulationcirculation）神经损伤（神经损伤（disabilitydisability）全身检查（全身检查（exposureexposure）如何通过交接班对病人进行评估 1)阅读病历报告了解患者情况 a)a)患者病史患者病史 b)b)收收住住原因原因 c)c)治疗治疗进展进展 d)d)医嘱、护理措医嘱、护理措施施 2)基本观察 先观察病者之 ABC:ABC:呼吸型状态,e.g.on IPPVe.g.on IPPV 氧气需求,e.g.,e.g.60%60%氧合状态氧合状态,e.g.,e.g.SpO2 96%SpO2 96%心血管状态,e.g.BP e.g.BP 100/70,P 80 100/70,P 80 bpm,S.R.bpm,S.R.强心药状态,on,on adrenalineadrenaline.头头 部部 检查清醒程度 拍肩膀 叫名字 3)施行“由头至脚趾式”体格检查 头 部 检查瞳孔 大小 对称 对光反应 头 部
