1、0 探讨急性缺血性中风的探讨急性缺血性中风的几个问题几个问题 南方医科大学珠江医院南方医科大学珠江医院 田时雨田时雨 邹小英邹小英 1 一、脑血管疾病的分类一、脑血管疾病的分类 二、脑血管病的病因二、脑血管病的病因 三、缺血性中风的发病机理三、缺血性中风的发病机理 四、急性脑卒中的并发症四、急性脑卒中的并发症 五、“九五”攻关课题总结五、“九五”攻关课题总结 六、神经保护剂的临床开发六、神经保护剂的临床开发 2 一、脑血管疾病的分类（一、脑血管疾病的分类（1995年）年）一、短暂性脑缺血发作 1、高血压脑出血（一）颈动脉系统 2、继发于梗死的出血（二）椎-基底动脉系统 3、肿瘤性出血 二、脑卒
2、中 4、血液病引起（一）蛛网膜下腔出血 5、淀粉样脑血管病 1、动脉瘤破裂引起 6、动脉炎引起（1）先天性动脉瘤 7、药物引起（2）动脉硬化性动脉瘤 8、脑血管畸形或动脉瘤引起（3）感染性动脉瘤 9、其他 2、血管畸形 10、原因未明 3、颅内异常血管网症（三）脑梗死 4、其他 1、动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 5、原因未明 2、脑栓塞（二）脑出血（1）心源性 3（2）动脉源性（三）感染性动脉瘤（3）其他（四）外伤性假动脉瘤 3、腔隙性梗死（五）其他 4、出血性梗死 七、颅内血管畸形 5、无症状性梗死（一）脑动静脉畸形 6、其他（二）海绵状血管瘤 7、原因不明（三）静脉性血管畸形 三、椎-基底动
3、脉供血不足（四）Galen静脉瘤 四、脑血管性痴呆（五）颈内动脉海绵窦瘘 五、高血压脑病（六）毛细血管扩张症 六、颅内动脉瘤（七）毛细血管瘤（一）先天性动脉瘤（八）脑-面血管瘤病（二）动脉硬化性动脉瘤（九）颅内-颅外血管交通性动静脉畸形 脑血管疾病的分类（续表脑血管疾病的分类（续表1）4（十）其他（二）颅内异常血管网症 八、脑动脉炎（三）动脉肌纤维发育不良（一）感染性动脉炎（四）淀粉样血管病（二）大动脉炎（主动弓综合征）（五）动脉壁夹层病变（三）系统性红斑狼疮（六）其他（四）结节性多动脉炎 十、颅内静脉病、静脉窦及脑部静脉血栓形成（五）颞动脉炎（一）海绵窦血栓形成（六）闭塞性血栓性脉管炎（二）
4、上矢状窦血栓形成（七）其他（三）直窦血栓形成 九、其他动脉疾病（四）横窦血栓形成（一）脑动脉盗血综合征（五）其他 脑血管疾病的分类（续表脑血管疾病的分类（续表2）5 二、脑血管病的病因二、脑血管病的病因（一）动脉和静脉改变引起的脑部异常的（一）动脉和静脉改变引起的脑部异常的原因原因 动脉硬化性血栓形成动脉硬化性血栓形成 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 栓塞栓塞 高血压性出血高血压性出血 破裂或未破裂的囊性动脉瘤或动静脉畸形破裂或未破裂的囊性动脉瘤或动静脉畸形 6 动脉炎动脉炎 脑膜血管梅毒，继发于化脓性和结核性脑膜炎脑膜血管梅毒，继发于化脓性和结核性脑膜炎的血管炎，罕见的感染（斑疹伤寒、血吸
5、虫病、的血管炎，罕见的感染（斑疹伤寒、血吸虫病、疟疾、毛霉菌病等）疟疾、毛霉菌病等）结缔组织病（结节性动脉炎、红斑狼疮）坏死结缔组织病（结节性动脉炎、红斑狼疮）坏死性动脉炎、性动脉炎、Wegener动脉炎、颞动脉炎、动脉炎、颞动脉炎、Takaysu病、主动脉肉芽肿性或巨细胞动脉炎、病、主动脉肉芽肿性或巨细胞动脉炎、脑动脉巨细胞肉芽肿性动脉炎脑动脉巨细胞肉芽肿性动脉炎 7 脑内血栓性静脉炎：继发于耳、鼻窦、面部感染脑内血栓性静脉炎：继发于耳、鼻窦、面部感染等；伴有脑膜炎和硬膜下积脓；衰竭状态；产后、等；伴有脑膜炎和硬膜下积脓；衰竭状态；产后、手术后、心衰、血液病（红细胞增多症、镰形细手术后、心衰
6、、血液病（红细胞增多症、镰形细胞病）和未确定病因的疾病。胞病）和未确定病因的疾病。血液系统疾病：抗凝剂和溶栓剂、凝血因子疾病、血液系统疾病：抗凝剂和溶栓剂、凝血因子疾病、红细胞增多症、镰形细胞病；血栓性血小板减少红细胞增多症、镰形细胞病；血栓性血小板减少性紫癜、血栓性细胞增多症、静脉内淋巴瘤等性紫癜、血栓性细胞增多症、静脉内淋巴瘤等 颈动脉和基底动脉的外伤和解剖颈动脉和基底动脉的外伤和解剖 8 淀粉样血管病淀粉样血管病 分离性主动脉瘤分离性主动脉瘤 动脉血管造影并发症动脉血管造影并发症 伴持久缺陷的神经性偏头痛伴持久缺陷的神经性偏头痛 伴有天幕、枕骨大孔和大脑镰下疝伴有天幕、枕骨大孔和大脑镰下
7、疝 9 混杂型：纤维肌发育不良，伴有颈内动脉、大混杂型：纤维肌发育不良，伴有颈内动脉、大脑中动脉或椎基底动脉的局部分离；脑中动脉或椎基底动脉的局部分离；X线、线、闭合性脑外伤时不能解释的大脑动脉梗死、未闭合性脑外伤时不能解释的大脑动脉梗死、未破裂的囊性动脉瘤压迫、口服避孕药并发症破裂的囊性动脉瘤压迫、口服避孕药并发症 儿童和成人未确定原因疾病；烟雾病和其他疾儿童和成人未确定原因疾病；烟雾病和其他疾病病 10（二）各年龄组的特征性脑血管病（二）各年龄组的特征性脑血管病 产前循环疾病导致产前循环疾病导致 脑穿通畸形脑穿通畸形 脑积水脑积水 低氧血症损伤低氧血症损伤 单侧脑梗死单侧脑梗死 围生期和产
8、后循环障碍引起围生期和产后循环障碍引起 早产儿心肺衰竭和缺血性病早产儿心肺衰竭和缺血性病大理石状态大理石状态 脑室周围梗死脑室周围梗死 早产儿基质出血和缺血灶早产儿基质出血和缺血灶 新生儿出血性疾病新生儿出血性疾病 11 婴儿和儿童：与以下情况有关的血管性疾病婴儿和儿童：与以下情况有关的血管性疾病 缺血性脑卒中缺血性脑卒中 充血性心力衰竭和异常栓塞充血性心力衰竭和异常栓塞 烟雾病烟雾病 细菌性心内膜炎；风湿热；红斑狼疮细菌性心内膜炎；风湿热；红斑狼疮 镰形细胞贫血镰形细胞贫血 线粒体疾病（线粒体疾病（MELAS）同型半脱氨酸尿症和同型半脱氨酸尿症和Fabry血管角化病血管角化病 12 青春期和
9、成人早期：血管闭塞或出血青春期和成人早期：血管闭塞或出血与下列情况有关与下列情况有关 妊娠和产褥期妊娠和产褥期 雌激素相关性脑卒中雌激素相关性脑卒中 偏头痛偏头痛 血管畸形血管畸形 过早的动脉硬化过早的动脉硬化 13 动脉炎动脉炎 瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病 镰形细胞贫血镰形细胞贫血 抗磷脂血管病，血浆抗磷脂血管病，血浆C蛋白缺乏等蛋白缺乏等 烟雾病，烟雾病，Takayasu病病 动脉分离动脉分离 14 中年中年 动脉粥样硬化性血栓和栓塞动脉粥样硬化性血栓和栓塞 心源性栓塞心源性栓塞 原发性（高血压性）脑出血原发性（高血压性）脑出血 破裂性囊性动脉瘤破裂性囊性动脉瘤 分割性动脉瘤分割性动脉瘤 纤
10、维瘤发育不良纤维瘤发育不良 15 成年晚期成年晚期 动脉粥样硬化性血栓闭塞疾病动脉粥样硬化性血栓闭塞疾病 血栓闭塞性疾病血栓闭塞性疾病 腔隙状态腔隙状态 脑出血（多种原因）脑出血（多种原因）多发性梗死性痴呆多发性梗死性痴呆 Binswanger病病 16（三）脑缺血和脑梗死的诸成因（三）脑缺血和脑梗死的诸成因 17 18 三、缺血性中风的发病机理三、缺血性中风的发病机理（一）脑缺血（一）脑缺血 19 20（二）脑缺血后的生化学的系列改变（二）脑缺血后的生化学的系列改变 21 生化学的系列改变生化学的系列改变 血流量减少血流量减少 细胞能量储备耗竭细胞能量储备耗竭 Na+/K+泵衰竭泵衰竭 酸中
11、毒酸中毒 细胞膜去极化细胞膜去极化 电压控制钙通道开放电压控制钙通道开放 谷氨酸释放谷氨酸释放 细胞内细胞内Ca2+浓度升高浓度升高 激活激活 脂酶脂酶 NMDA，AMPA及代谢性受体激活及代谢性受体激活 NO合成酶合成酶 NO 自由基生成自由基生成 蛋白酶蛋白酶 核酸内切酶核酸内切酶 细胞死亡细胞死亡 再灌注再灌注 A B C D 图例图例:A:A:钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 B:B:谷氨酸释放抑制剂谷氨酸释放抑制剂 C:NMDAC:NMDA及非及非NMDANMDA受体拮抗剂受体拮抗剂 D:D:自由基清除剂自由基清除剂 炎症炎症 NMDA（N-甲基甲基-D。天冬氨酸）。天冬氨酸）AMPA（-氨
12、基氨基-3-羟基羟基-5-甲基甲基-4异氧吡咯丙酸）异氧吡咯丙酸）22（三）脑梗死不同时期的病理、（三）脑梗死不同时期的病理、CT、MRI改变改变 23 脑梗死不同时期的病理脑梗死不同时期的病理CT、MRI改变改变 梗死时间梗死时间 病理改变病理改变 CT MRI 06小时小时 细胞毒性脑水肿细胞毒性脑水肿 一般无改变一般无改变 3030分钟后呈现分钟后呈现T T1 1、T T2 2延长延长 624小时小时 脑水肿，脑细胞坏死脑水肿，脑细胞坏死 少数出现低密度区少数出现低密度区无强化无强化 明显长明显长T T1 1、T T2 2信号信号 17天天 逐渐加重的脑水肿细逐渐加重的脑水肿细胞坏死，中
13、性白细胞胞坏死，中性白细胞增多增多 明显的低密度灶，明显的低密度灶，有占位效应，可疑有占位效应，可疑强化强化 明显长明显长T T1 1、T T2 2信号占信号占位效应位效应 7 14天天 中心性坏死，周围血中心性坏死，周围血管新生，血管新生，血-脑屏障通脑屏障通透性最大透性最大 低密度区边缘渐清低密度区边缘渐清楚，占位效应消退。楚，占位效应消退。脑回状强化脑回状强化 T T1 1、T T2 2信号稳定或更信号稳定或更延长延长 1421天天 水肿消退毛细血管增水肿消退毛细血管增生，侧支循环形成生，侧支循环形成 可出现模糊效应可出现模糊效应 长长T T1 1、T T2 2信号信号 21 逐渐恢复或
14、形成囊性逐渐恢复或形成囊性脑软化脑软化 低密度边清或形成低密度边清或形成中囊，脑回状强化中囊，脑回状强化 长长T T1 1、T T2 2信号信号 24 四、急性脑卒中的并发症四、急性脑卒中的并发症 25(一一)脑内脏综合征脑内脏综合征 脑胃肠综合征：缺血性卒中头脑胃肠综合征：缺血性卒中头1 1个月内胃肠出血个月内胃肠出血率为率为0.1%0.1%-3%(3%(有的人认为是有的人认为是4.94.9-13.7%)13.7%)。脑心综合征：缺血性卒中发病头脑心综合征：缺血性卒中发病头5 5日内日内29%29%的病的病人有人有STST段下降，段下降，35%35%有室性心律失常（亦有在七有室性心律失常（亦
15、有在七日内，有日内，有5.8%5.8%可发生心肌梗塞）。可发生心肌梗塞）。脑肺综合征：急性肺水肿，可占脑肺综合征：急性肺水肿，可占3 3-5%5%，混合型，混合型和内侧型脑出血多见。和内侧型脑出血多见。26 脑肾综合征：急性肾功能衰竭。脑肾综合征：急性肾功能衰竭。脑内分泌综合征：急性缺血性卒中反应性高血脑内分泌综合征：急性缺血性卒中反应性高血糖（生糖素糖（生糖素，降糖素，降糖素的结果）。发病头的结果）。发病头24小时内小时内40-50%的病人血糖升高，其中一半以上的病人血糖升高，其中一半以上为非糖尿病性，七天内可降至病前水平。此期为非糖尿病性，七天内可降至病前水平。此期可发生高渗性昏迷。抗利尿
16、激素分泌异常可产可发生高渗性昏迷。抗利尿激素分泌异常可产生尿崩症。生尿崩症。27 中枢性高热：发热，在缺血性卒中后数天中枢性高热：发热，在缺血性卒中后数天内有内有22-43%的病人发热，多数为肺及泌尿的病人发热，多数为肺及泌尿系感染，多见于大面积脑梗塞者。中枢性系感染，多见于大面积脑梗塞者。中枢性高热是丘脑下部体温调节中枢损害所致，高热是丘脑下部体温调节中枢损害所致，可高达可高达39-40以上，肢端发凉，多为以上，肢端发凉，多为1-2天天内死亡；亦要注意败血症。内死亡；亦要注意败血症。28(二二)五大并发症五大并发症 肺部感染：感染率肺部感染：感染率1212-31%31%。在第。在第1 1个月个月中肺炎几乎占死因的中肺炎几乎占死因的1/41/4。泌尿系感染：常见，多为插尿管者。泌尿系感染：常见，多为插尿管者。低血钾症：发生率为低血钾症：发生率为52.5%52.5%，是丘脑下，是丘脑下部受损造成体内钾代谢异常的结果。部受损造成体内钾代谢异常的结果。29 静脉血栓和肺栓塞：深静脉血栓静脉血栓和肺栓塞：深静脉血栓（DVTDVT）是缺血性卒中最常见并发症，）是缺血性卒中最常见并发症，2 2-5
