1、呼吸机讲座 机械通气模式机械通气模式 通气模式的定义通气模式的定义 机械呼吸类型可分为四类：机械呼吸类型可分为四类：指令指令（控控制制）、辅助辅助、支持和自主呼吸支持和自主呼吸。由什么由什么来触发通气来触发通气，通气期间吸气流速由什么通气期间吸气流速由什么来限制来限制，通气由什么来切换通气由什么来切换。所谓所谓“机机械通气模式械通气模式”，实际上就是指令实际上就是指令，辅助辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合支持和自主呼吸的理想结合和不同组合。由机器和患者控制时相的变化特殊结由机器和患者控制时相的变化特殊结合来定义呼吸类型合来定义呼吸类型 通气方式通气方式 触发触发 限制限制 切换切换 指
2、令（控制）指令（控制）机器机器 机器机器 机器机器 辅助辅助 患者患者 机器机器 机器机器 支持支持 患者患者 机器机器 患者患者 自主自主 患者患者 患者患者 患者患者 AARC推荐的分类 触发触发 吸气吸气 吸呼切换吸呼切换 吸气吸气 吸呼切换吸呼切换 吸气吸气 通气模式的定义通气模式的定义 通气模式通气模式：呼吸机每一次呼吸周期中气：呼吸机每一次呼吸周期中气流发生的特点，包括以下四个环节：流发生的特点，包括以下四个环节：吸气开始（吸气开始（吸气触发吸气触发）吸气气流的特点（吸气气流的特点（流速波形流速波形）潮气量潮气量的大小的大小 吸气向呼气的转换（吸气向呼气的转换（呼气触发呼气触发）通
3、气模式通气模式 控制通气（控制通气（CMVCMV）辅助控制通气（辅助控制通气（ACMVACMV）间歇指令通气（间歇指令通气（IMVIMV）同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（SIMVSIMV）持续气道正压（持续气道正压（CPAPCPAP）/呼气末正压（呼气末正压（PEEPPEEP）压力支持通气（压力支持通气（PSVPSV）双相气道正压通气（双相气道正压通气（BIPAPBIPAP）气道压力释放通气气道压力释放通气 （APRV APRV）控制通气（控制通气（Controlled mechanical Ventilation CMV）呼吸机完全代替患者的自主呼吸。呼吸机完全代替患者的自主呼吸。患者的
4、呼吸方式（患者的呼吸方式（呼吸频率、潮气呼吸频率、潮气量或吸气压力水平、吸呼比和吸气量或吸气压力水平、吸呼比和吸气流速流速）完全由呼吸机控制，由呼吸）完全由呼吸机控制，由呼吸机来提供全部呼吸功。机来提供全部呼吸功。两种不同方式的两种不同方式的 CMV 容积控制通气（容积控制通气（VCV）（volume controlled ventilation）压力控制通气（压力控制通气（PCV）（pressure controlled ventilation）容积控制通气（容积控制通气（VCVVCV）概念：概念：潮气量（潮气量（VT），呼吸频率（），呼吸频率（RR），吸呼比（），吸呼比（I/E），吸气流速
5、），吸气流速 调节参数：调节参数：吸氧浓度吸氧浓度(FiO2),VT,RR,I/E,吸气流速吸气流速 特点：特点：定容定容 保证保证VT何何MV；利于呼吸肌休息；利于呼吸肌休息 不利呼吸肌锻炼；人机对抗，通气过度或不足不利呼吸肌锻炼；人机对抗，通气过度或不足 应用：应用：中枢或外周驱动能力很差者。中枢或外周驱动能力很差者。对心肺功能贮备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗量。如：躁对心肺功能贮备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗量。如：躁动不安的动不安的ARDS患者、休克、急性肺水肿患者。患者、休克、急性肺水肿患者。需过度通气者：如闭合性颅脑损伤。需过度通气者：如闭合性颅脑损伤。CM
6、V (VCV)Preset VT Volume Cycling Dependent on CL&Raw Time(sec)Flow L/m Pressure cm H2O Volume mL Preset Peak Flow Time triggered,Flow limited,Volume cycled Ventilation 机械通气的模式 参数 MV Vt f(frequency)Flow Tinsp Ttotal Insp%I:E 公式 MV=f x Vt Vt=flow x Tinsp Ttotal=60/f Tinsp=Ttotal x Insp%I:E=Tinsp/(Ttota
7、l Tinsp)定容通气时潮气量和呼吸周期的设定 机械通气的模式 MV f Vt Flow Ttotal Tinsp Insp%Servo 900C Drager Evita2 NPB 760/840 TAEMA Horus4 Bear 1000 Newport E200 定容通气时潮气量和呼吸周期的设定 压力控制通气（压力控制通气（PCVPCV）概念：概念：预设压力控制水平和吸气时间。预设压力控制水平和吸气时间。调节参数调节参数：压力控制水平压力控制水平,RR,I/E，FiO2 特点：特点：定压定压 气道峰压低；改善气体分布和气道峰压低；改善气体分布和V/Q 需不断调整压力水平，以保证需不断
8、调整压力水平，以保证VT和和MV 应用：应用：通气功能差，气道压较高的患者；通气功能差，气道压较高的患者；用于用于ARDS有利于改善换气；有利于改善换气；新生儿，婴幼儿；新生儿，婴幼儿；补偿漏气。补偿漏气。CMV CMV VCV阻力高的肺泡可能充气不足甚至萎陷阻力高的肺泡可能充气不足甚至萎陷,而对阻力低的肺泡则充气过而对阻力低的肺泡则充气过度甚至发生高容积伤度甚至发生高容积伤。PCV因系定压型因系定压型,压力克服了所有阻力使高、低阻力的肺泡均能得到适压力克服了所有阻力使高、低阻力的肺泡均能得到适当的充气当的充气,而使肺内分流获得改善而使肺内分流获得改善。VCV的临床应用的临床应用 1 中枢或外
9、周驱动能力差中枢或外周驱动能力差 2 心肺功能储备差，提供最大呼吸支持，减少心肺功能储备差，提供最大呼吸支持，减少氧耗氧耗 躁动不安的躁动不安的ARDS、休克、急性肺水肿、休克、急性肺水肿 3 需过度通气：闭合性颅脑损伤需过度通气：闭合性颅脑损伤 4 呼吸力学监测呼吸力学监测 CMV的临床应用的临床应用 PCV的临床应用的临床应用 1 VCV气道压较高的患者气道压较高的患者 2 重度重度ARDS患者，限制较高的气道压患者，限制较高的气道压 3 新生儿和婴幼儿新生儿和婴幼儿 4 补偿漏气补偿漏气 5 呼吸力学监测呼吸力学监测 CMV的临床应用的临床应用 辅助控制通气（辅助控制通气（Assiste
10、d CMV,ACMV）概念：概念：患者吸气触发患者吸气触发（压力触发或流量触发压力触发或流量触发）呼吸机呼吸机。呼吸机按预设参数呼吸机按预设参数（VT或压力控制水平或压力控制水平、RR、I/E）送气送气;患者无力触发或自主呼吸频率低于预患者无力触发或自主呼吸频率低于预置频率置频率，呼吸机则以预置参数通气呼吸机则以预置参数通气。与与CMV的不同点：的不同点：需需预设触发灵敏度。预设触发灵敏度。调节参数：调节参数：FiO2,VT或压力控制水平或压力控制水平、RR、I/E 特点：特点：定容或定压定容或定压 1 同步同步,人机协调性好；预防呼吸肌的萎缩人机协调性好；预防呼吸肌的萎缩 2 通气过度通气过
11、度，COPD患者易出现患者易出现“过度肺充气过度肺充气”控制通气模式 controlled ventilation 此模式不管病人本身自主呼吸如何，呼吸机通过一定的机制，有规律、强制性为病人通气，完全替代病人的自主呼吸。其呼吸频率的快慢，只由呼吸机的设定频率或呼吸周期时间决定。病人无法自行切换。无需设置吸气触发灵敏度。控制通气模式完全是强制通气，而且全是VIMB，因此病人一旦恢复自主呼吸，就可能发生人机对抗。辅助通气模式assisted ventilation 呼吸机送气是强制性的，但需要病人吸气触发，也就是说辅助通气的呼吸频率是由病人吸气触发的频率和程度决定的，不受其他任何机械因素的影响。但
12、病人必须有自主呼吸（触发），否则呼吸机无法送气。由于病人的自主呼吸往往是不稳定的，因此呼吸频率及每次间隔的时间都不时发生变化。需要设置吸气触发灵敏度，但不需要设置呼吸频率。辅助通气模式也完全是强制通气，而且全是PIMB。辅助-控制通气模式assist-control ventilation A/C模式结合了控制和辅助通气的特点，需要设置吸气触发灵敏度和呼吸频率。当病人呼吸频率超过呼吸机设置频率时即切换为辅助通气，低于设置频率时即为控制通气。呼吸机设置频率是病人通气的最低保障。由于设置了最低呼吸频率也就是设置了最大呼吸周期（频率越快，呼吸周期越短；频率越慢，呼吸周期越长），在达到最大呼吸周期时仍
13、无自主呼吸触发时，呼吸机就会给一次VIMB，而病人的自主呼吸频率超过设置的最低呼吸频率时，也就是病人自主的呼吸周期要短于设置的最大周期，因此总是在达到最大呼吸周期前发生PIMB。这就是说，病人在没有自主呼吸的时候呼吸机按呼吸周期（时间）启动VIMB，只要病人有自主呼吸触发，即发生PIMB。正确应用正确应用ACMV的关键是恰当预设触发灵敏度。压力的关键是恰当预设触发灵敏度。压力触发敏感度一般设置于触发敏感度一般设置于-0.5至至-1.5cmH2O水平，流量水平，流量触发敏感度触发敏感度13L/min。应用：应用：同同CMV 间歇指令通气（间歇指令通气（Intermittent Mandatory
14、 Ventilation IMV）概念：概念：指令通气以指令通气以容量切换容量切换方式或方式或压力切换压力切换方式来方式来实现。呼吸机以实现。呼吸机以预定的频率预定的频率输送固定的输送固定的潮气量（或压潮气量（或压力）力），在两次指令通气，在两次指令通气间歇期，允许患者自主呼吸间歇期，允许患者自主呼吸。调节参数：调节参数：容量切换容量切换：FiO2,潮气量潮气量（VT）、流速或（和）吸气时间、流速或（和）吸气时间（Ti）、指令通气频率和触发敏感度。指令通气频率和触发敏感度。压力切换压力切换：FiO2,压力控制水平、压力控制水平、Ti、指令通气频率及触发敏感、指令通气频率及触发敏感度。度。特点：
15、定压或定容特点：定压或定容 1 在两次指令通气间歇期，在两次指令通气间歇期，允许患者自主呼吸允许患者自主呼吸。2 指令通气之外的指令通气之外的自主呼吸并没有得到机械辅助自主呼吸并没有得到机械辅助，需克服按，需克服按 需阀开放和呼吸机回路阻力做功。需阀开放和呼吸机回路阻力做功。可能加重呼吸肌疲劳，可能加重呼吸肌疲劳，增加氧耗，甚至循环功能恶化。增加氧耗，甚至循环功能恶化。同步间歇指令通气同步间歇指令通气（synchronized IMV，SIMV）概念：概念：IMVIMV的每一次送气在的每一次送气在同步触发窗同步触发窗内由自主呼吸触发，若在同步内由自主呼吸触发，若在同步触发窗内无触发，呼吸机按预
16、置参数送气，间隙期间允许自主触发窗内无触发，呼吸机按预置参数送气，间隙期间允许自主呼吸存在。呼吸存在。触发窗一般为呼吸周期的触发窗一般为呼吸周期的25%25%，位于，位于IMVIMV前前。调节参数：调节参数：FiO2，VT或压力控制水平或压力控制水平，RR，I/E，触发灵敏度触发灵敏度 特点：特点：定压或定容定压或定容 患者无自主呼吸时，相当于患者无自主呼吸时，相当于CMVCMV 同步触发窗同步触发窗外的自主呼吸，外的自主呼吸，呼吸机呼吸机不提供不提供通气辅助，需克服呼通气辅助，需克服呼吸机回路的阻力。吸机回路的阻力。完全控制通气 控制支持 自主呼吸自主呼吸 OH 5:030 呼吸模式探讨 SIMV的优点的优点 定压型定压型平均气道压平均气道压较低；较低；有利于呼吸肌功能锻炼，避免呼吸肌萎缩，有利于有利于呼吸肌功能锻炼，避免呼吸肌萎缩，有利于脱机；脱机；改善改善V/Q比例；比例；同步，同步，人机协调性好人机协调性好，减少镇静剂的需求；，减少镇静剂的需求；患者患者舒适舒适；能较好维持酸碱平衡，能较好维持酸碱平衡，减少呼吸性碱中毒减少呼吸性碱中毒的发生；的发生；支持水平可调范围大支持水平可
