1、2023/2/23 1 发挥乡村一体化优势发挥乡村一体化优势 探索慢病防治新模式探索慢病防治新模式 安徽省肥西县安徽省肥西县CDC 吴守文吴守文 2023/2/23 2 基本内容基本内容 基本概况基本概况 慢病防治工作慢病防治工作 保障措施保障措施 问题及建议问题及建议 2023/2/23 3 基本概况基本概况 2023/2/23 4 肥西县位于省会合肥市西部隶属合肥市，肥西县位于省会合肥市西部隶属合肥市，辖辖 29个乡镇个乡镇 546个行政村个行政村 总人口约总人口约96.5万万 2002年我县的老年人口比例为年我县的老年人口比例为10.32%，肥，肥西县人口老龄化西县人口老龄化 2023/
2、2/23 5 医疗卫生保健机构医疗卫生保健机构217217个个 县级医疗机构县级医疗机构2个个 疾控中心疾控中心1个个 保健所保健所1个个 中等卫生学校中等卫生学校1个个 中心卫生院中心卫生院8个个 乡镇卫生院乡镇卫生院21个个 村卫生站（社区卫生服务站）村卫生站（社区卫生服务站）225个个 全县现有在职卫生技术人员全县现有在职卫生技术人员1856人人 其中，村卫生站技术人员其中，村卫生站技术人员718人人 2023/2/23 6 全县形成了县、乡、村三级防保网络全县形成了县、乡、村三级防保网络，慢病防治工慢病防治工作就是以村卫生站（社区卫生服务站）为依托，县、作就是以村卫生站（社区卫生服务站
3、）为依托，县、乡、村各级医疗机构各负其责，相互配合，形成全乡、村各级医疗机构各负其责，相互配合，形成全县分工协作的慢病防治体系县分工协作的慢病防治体系 全县居民的主要死因全县居民的主要死因为肿瘤、循环系统和呼吸系统为肿瘤、循环系统和呼吸系统统疾病等慢性非传染性疾病（以下简称统疾病等慢性非传染性疾病（以下简称“慢病慢病”）2002年，我县被卫生部列为年，我县被卫生部列为国家国家慢病社区综合防治慢病社区综合防治示范点示范点 2023/2/23 7 慢病防治工作慢病防治工作 2023/2/23 8 一、相关研究工作一、相关研究工作 （一）（一）1998199820002000年肥西县农村居民死亡年肥
4、西县农村居民死亡状况调查状况调查（20012001年）年）结果：结果：前5位死因分别为肿瘤、循环系统疾病、诊断不明、损伤与中毒、呼吸系统疾病 2023/2/23 9（二）肥西县卫生服务需求调查（二）肥西县卫生服务需求调查（20022002年）年）结果：结果：两周患病率前五位依次为呼吸系统、消化系统、循环系统、血液系统及肌肉骨骼系统和结缔组织疾病，这五大系统合计占疾病总数的90.52%。调查慢性病患病前五位疾病依次是：慢性胃肠炎、类风湿性关节炎、慢性支气管炎、高血压、贫血。2023/2/23 10（一）成立组织，制定方案（一）成立组织，制定方案（二）基线调查（二）基线调查（三）社区干预（三）社区
5、干预（四）监测系统（四）监测系统 二、慢病社区综合防治示范点工作二、慢病社区综合防治示范点工作 2023/2/23 11（一）（一）成立组织，制定方案成立组织，制定方案 2023/2/23 12 成立了成立了 县政府：慢病防治工作领导小组：组长为分管县长县政府：慢病防治工作领导小组：组长为分管县长 县卫生局：慢病防治技术指导组：组长为卫生局局长县卫生局：慢病防治技术指导组：组长为卫生局局长 县疾控中心：慢病防治科县疾控中心：慢病防治科 拟定并下发拟定并下发 肥西县慢病国家级综合防治试点工作方案肥西县慢病国家级综合防治试点工作方案 肥西县慢病现患及危险因素调查方案肥西县慢病现患及危险因素调查方案
6、 2023/2/23 13 召开启动会召开启动会 2003年年4月月18日，召开肥西县日，召开肥西县慢病社区综合慢病社区综合防治示范点启动会防治示范点启动会，分管县长和省、市疾控中，分管县长和省、市疾控中心主任到会参加。我县慢病防治工作从此开展心主任到会参加。我县慢病防治工作从此开展起来。起来。2023/2/23 14（二）（二）基线调查基线调查 2023/2/23 15 样本量的确定样本量的确定 每乡镇抽查每乡镇抽查1 12 2个行政村个行政村 每乡镇调查每乡镇调查700700名名1515岁以上居民岁以上居民 全县共调查全县共调查2093020930人人 预试验预试验 （20032003-3
7、 3-2222）调查培训调查培训（20032003-4 4-1818）2023/2/23 16 结果结果 主要卫生问题 恶性肿瘤、循环系统疾病、诊断不明疾病、损伤中毒和呼吸系统疾病死亡率位于死因构成前五位。主要慢病是高血压、慢性胃肠道疾病和慢性阻塞性肺病（COPD），高年龄组患病率高，文化程度越高患病率越低。高血压患病率为13.87%，其中42.53%患者为中重度高血压。中老年女性高血压患病率较男性高。高年龄组高血压知晓率高于低年龄组。2023/2/23 17（三）（三）社区干预社区干预 2023/2/23 18 基线调查结束后，实施干预（基线调查结束后，实施干预（2005年）年）县卫生局制定
8、并下发了县卫生局制定并下发了 关于印发肥西县国家慢病综合防治试点项目高血压社区综合关于印发肥西县国家慢病综合防治试点项目高血压社区综合防治试点方案的通知防治试点方案的通知 示范乡镇（五乡镇）示范乡镇（五乡镇）农兴、小庙、花岗、严店、上派农兴、小庙、花岗、严店、上派 暂定病种暂定病种 首选：高血压首选：高血压 逐步开展：冠心病、糖尿病、肿瘤等逐步开展：冠心病、糖尿病、肿瘤等 2023/2/23 19 目标目标 探索高血压社区综合防治模式，逐步建探索高血压社区综合防治模式，逐步建 立覆盖全县的慢病防治体系。立覆盖全县的慢病防治体系。原则原则“县级管理、乡级实施、村级依托县级管理、乡级实施、村级依托
9、”先行试点，逐渐推广先行试点，逐渐推广 着手二级预防，带动一、三级预防着手二级预防，带动一、三级预防 2023/2/23 20 建立疾控与医疗机构分工协作的高血压社区建立疾控与医疗机构分工协作的高血压社区综合防治体系；综合防治体系；采用全人群、高危人群和病人防治相结合的采用全人群、高危人群和病人防治相结合的防治策略；防治策略；将慢病防治与新型农村合作医疗有机结合；将慢病防治与新型农村合作医疗有机结合；建立和推行内科门诊建立和推行内科门诊3535周岁以上人群测血压周岁以上人群测血压的规定；的规定；方法与措施方法与措施 2023/2/23 21 建立病人电子健康档案，实行微机化动态建立病人电子健康
10、档案，实行微机化动态管理；管理；实行转诊、定期开诊制度；实行转诊、定期开诊制度；采取采取“会员制会员制”和和“即时服务制即时服务制”管理模管理模式；式；统一管理，定期随访；统一管理，定期随访；开展社区防治高血压健康教育活动开展社区防治高血压健康教育活动。方法与措施方法与措施 2023/2/23 22 以初级卫生保健工作为契机，开展慢病以初级卫生保健工作为契机，开展慢病防治工作。防治工作。2004年，全县启动第二轮初级卫生保健工作，主要慢病管理是初保工作的重要指标内容 2023/2/23 23 暂定管理的病种暂定管理的病种 高血压高血压 冠心病冠心病 糖尿病糖尿病 肿瘤等肿瘤等 2004年管理情
11、况年管理情况（对发现的患者实施档案化（对发现的患者实施档案化管理）管理）高血压病管理率为高血压病管理率为83.8（5950/7101）冠心病为冠心病为81.7（800/979）恶性肿瘤为恶性肿瘤为75.2（993/1321）糖尿病为糖尿病为80.2（776/968）2023/2/23 24（四）（四）监测系统监测系统 2023/2/23 25 一一死因报告工作死因报告工作 下发文件下发文件“关于做好居民病伤死亡原因统计和户籍关于做好居民病伤死亡原因统计和户籍注销工作的通知注销工作的通知”（肥卫（肥卫2003136号文件）号文件）制定规定制定规定 肥西县居民病伤死亡原因统计和户籍注肥西县居民病伤
12、死亡原因统计和户籍注销暂行规定销暂行规定 从从2004年年1月月1日开始启动日开始启动 全县开始开展居民病伤死亡原因统计工作全县开始开展居民病伤死亡原因统计工作 2023/2/23 26 二二伤害监测工作伤害监测工作 是国家级和省级农村试点是国家级和省级农村试点 在在3所医疗机构开展所医疗机构开展 2004年年42005年年3月份，共报告伤害病月份，共报告伤害病例例3972例例 县人民医院：县人民医院：2322例例 小庙中心卫生院：小庙中心卫生院：1212例例 孙集乡卫生院：孙集乡卫生院：438例例 2023/2/23 27 保障措施保障措施 2023/2/23 28 完善的卫生服务体系是做好
13、慢病防治工作的基完善的卫生服务体系是做好慢病防治工作的基础和保证础和保证 县、乡、村三级防保网络县、乡、村三级防保网络 县疾控中心县疾控中心 乡镇或中心卫生院乡镇或中心卫生院 村卫生站（社区卫生服务站）村卫生站（社区卫生服务站）慢病防治工作以村卫生站（社区卫生服务站）为依慢病防治工作以村卫生站（社区卫生服务站）为依托托 如村卫生站（或社区卫生服务站）发现病人，建立健康档如村卫生站（或社区卫生服务站）发现病人，建立健康档案，充分发挥各级机构的力量和作用，完成慢病防治工作案，充分发挥各级机构的力量和作用，完成慢病防治工作 2023/2/23 29 肥西县卫生服务体系网络示意图肥西县卫生服务体系网络
14、示意图 2023/2/23 30 实施4级机构，3级指导管理模式 县县 级级 中心卫生院中心卫生院 乡镇卫生院乡镇卫生院 村村 卫卫 生生 站站 技术技术 技技术术 一体一体 2023/2/23 31 各级成立组织各级成立组织 县政府：慢病防治工作领导小组县政府：慢病防治工作领导小组 发挥其组织协调职能，负责协调卫生系统内预防、医疗、康发挥其组织协调职能，负责协调卫生系统内预防、医疗、康复、健康教育等机构在慢病综合防治中的工作，并进行考核复、健康教育等机构在慢病综合防治中的工作，并进行考核和指导和指导 县卫生局：慢病防治技术指导组县卫生局：慢病防治技术指导组 负责业务咨询、技术培训、监督评价和
15、考核工作负责业务咨询、技术培训、监督评价和考核工作 县疾控中心：慢病科县疾控中心：慢病科 负责全县慢病防治规划（计划）、方案的制定和组织实施，负责全县慢病防治规划（计划）、方案的制定和组织实施，指导各乡镇开展慢病防治工作指导各乡镇开展慢病防治工作 乡镇或中心卫生院：慢病领导组乡镇或中心卫生院：慢病领导组 负责本乡镇慢病工作的组织实施与管理、慢病工作情况的汇负责本乡镇慢病工作的组织实施与管理、慢病工作情况的汇报和上报等工作报和上报等工作 2023/2/23 32 防病体系的维护防病体系的维护 加强乡镇卫生院建设加强乡镇卫生院建设 理顺乡镇卫生院管理体制：确立理顺乡镇卫生院管理体制：确立“县管县管
16、”体制体制 严格乡镇卫生院的功能定位严格乡镇卫生院的功能定位 主要承担社区范围内基本医疗、预防保健服务和公共卫主要承担社区范围内基本医疗、预防保健服务和公共卫生管理职能，确立了乡镇卫生院对村级卫生机构管理的生管理职能，确立了乡镇卫生院对村级卫生机构管理的主体地位，实行乡村一体化管理主体地位，实行乡村一体化管理 建立对乡镇卫生院的考核制度，根据考核情况决定建立对乡镇卫生院的考核制度，根据考核情况决定卫生事业费分配水平卫生事业费分配水平 加强对院长、防疫保健人员的管理加强对院长、防疫保健人员的管理 2023/2/23 33 防病体系的维护防病体系的维护 注重村级卫生机构的建设注重村级卫生机构的建设 建立由乡镇卫生院管理的村卫生站建立由乡镇卫生院管理的村卫生站 建立统分结合的管理体制建立统分结合的管理体制“院管模式，四统一分院管模式，四统一分”。四统是指人员统一调配、业务统一。四统是指人员统一调配、业务统一布置、药品统一供应、财务统一管理，一分是指经济分开核算布置、药品统一供应、财务统一管理，一分是指经济分开核算 合理设置卫生站合理设置卫生站 在处理好供给与需求、可及性与利用率、成本效益和设
