1、建立可持续发展的 和谐医保患关系 广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院 谭卉妍谭卉妍 2011年年5月月21日日 支付费用支付费用 医保患关系医保患关系 缴交保费缴交保费 医方医方 保方保方 医疗服务医疗服务 履行协议履行协议 医保患医保患 关系关系 保障政策保障政策 交纳自付费用交纳自付费用 患方患方 怎样理解和谐怎样理解和谐 应这样理解和谐应这样理解和谐 和谐，和谐，就是冲突各方就是冲突各方利益的平衡利益的平衡 和谐的医保关系和谐的医保关系 和谐社会离不开和谐医保和谐社会离不开和谐医保 和谐医保关系和谐医保关系 是医保改革的重要目标是医保改革的重要目标 是医保发展的必由之路是医保发
2、展的必由之路 也是医保稳定运行的现实任务也是医保稳定运行的现实任务 和谐医保患关系的主要体现和谐医保患关系的主要体现 和谐医保患关系和谐医保患关系 双方、各方互相尊重和信任双方、各方互相尊重和信任 参保人合理需求获得满足参保人合理需求获得满足 参保人的问题能得到有效合理的解决参保人的问题能得到有效合理的解决 花好钱，办好事花好钱，办好事 和谐医保患关系和谐医保患关系 少花钱，看好病少花钱，看好病 医方医方 保方保方 看好病，收好钱看好病，收好钱 服务协议服务协议 费用管理费用管理 和谐和谐 医保患医保患 政府政策政府政策 基本保障基本保障 优质服务优质服务 医患合作医患合作 患方患方 可持续发
3、展可持续发展 可持续发展(sustainable developmente)(sustainable developmente)既满足当代人的需要，又不对后代人满足其自身需要的能力构成危害的发展。布伦特兰，联合国世界环境与发展委员会，我们共同的未来 医保可持续发展的基本原则医保可持续发展的基本原则 公平性公平性 和谐性和谐性 需求性需求性 限制性限制性 高效性高效性 阶跃性阶跃性 不可持续发展的主要表现不可持续发展的主要表现 可持续发展的和谐医保患关系可持续发展的和谐医保患关系 确立好三个关系确立好三个关系 关系的明晰和谐是可持续发展的基础与前提关系的明晰和谐是可持续发展的基础与前提 可持续发
4、展可持续发展公平性，效能性公平性，效能性 城乡一体化的基本医疗保障 政策决心 vs 技术能力 制度的“顶层设计”vs 实践的“百花齐放”值得我们重视值得我们重视 多年来，这样的观点“盛行”：医保是“蓄水池”，基金是“水”，而医院是“水龙头”医保基金能否收支平衡，医院是关键 值得我们重视值得我们重视 有限的医保基金和医疗资源与人民群众无限的医疗保健需求之间的矛盾，将是贯穿医疗过程的主要矛盾，也是可持续发展的和谐医保患关系的主要矛盾。人们对医疗保险承担义务与享受待遇的主观差异，即希望承担较少的缴费义务来获取最优的待遇之间的矛盾，是医疗保险可持续发展的最大障碍。保障诱导需求的现象保障诱导需求的现象
5、“现在有了医保、看病反而更贵了现在有了医保、看病反而更贵了”。这就好比商场打折。这就好比商场打折吸引顾客。吸引顾客。“医保覆盖到哪里，哪里的剖腹产比例就上升医保覆盖到哪里，哪里的剖腹产比例就上升”（WHOWHO对对中国的研究）。中国的研究）。“看小病也能去协和报销看小病也能去协和报销”，这样的政策，是减轻大医院，这样的政策，是减轻大医院的拥挤，还是加剧了大医院的拥挤呢？是增加了患者的负的拥挤，还是加剧了大医院的拥挤呢？是增加了患者的负担，还是减轻了患者的负担？担，还是减轻了患者的负担？值得我们思考值得我们思考 医院医保运营管理体系医院医保运营管理体系“规范操作、全程管理、实时监控”“规范操作、
6、全程管理、实时监控”这就是我们医保运营管理的方针这就是我们医保运营管理的方针 医院医保运营管理体系医院医保运营管理体系 运营管理的三大环节运营管理的三大环节 医保管理方针医保管理方针 计划与组织计划与组织 规范操作规范操作 实施与控制实施与控制 全程管理全程管理 评价与改进评价与改进 实时监控实时监控 医院医保运营管理的方针及其要领医院医保运营管理的方针及其要领 规范操作规范操作有高度有高度 高要到顶高要到顶 全程管理全程管理有宽度有宽度 宽要到边宽要到边 实时监控实时监控有深度有深度 深要到底深要到底 执行政策执行政策 履行协议履行协议 优质服务优质服务 管好费用管好费用 医院医保运营管理的
7、内容与载体医院医保运营管理的内容与载体 规范操作规范操作 医保政策要求 医疗管理要求 实时监控实时监控 医疗环节监控 费用成本监控 服务质量监控 患方行为监控 全程管理全程管理 履行服务协议管理 合理诊疗 服务流程优化 良好的医保患沟通 协调各方关系 台湾全民健保的教训与启示台湾全民健保的教训与启示 台湾全民健保走了15年（19952010）从“全球健保模范”走到了不可持续发展的“典范”财务“前松后紧”，从“大包大揽”到“崩盘”台湾全民健保的教训与启示台湾全民健保的教训与启示 启示启示 全民有保，就医便利 保费低，待遇高 提供完善的医疗服务 提供多元医疗给付 照顾弱势族群 提升医疗品质 提升医疗管理效率 教训教训 财务失衡日趋严重 保费负担欠缺公平 健保收支缺乏连动 资源配置机制待建 医疗质量需求渐高 重要信息不够公开 药价差黑洞待解决 台湾台湾“二代健保二代健保”追求可持续发展追求可持续发展 药品交易管制 差额负担 取消对境外人员的优惠 论质计酬 资讯公开 品质导向 保险对象简化仅分二类 收支连动 公平负担(家庭总所得)权责相符 共同承担 各界参与 医疗品质医疗品质 资讯公开资讯公开 组织体制组织体制扩大参与扩大参与 改善财务改善财务 其其 他他 欢迎交流欢迎交流 E-mail:hyt_
