1、呼吸机的临床应用呼吸机的临床应用 非典1、4、5天的胸片 概概 述述 呼吸机呼吸机(Ventilator)：为增加或代替患者：为增加或代替患者的自主通气而设计的一种装置的自主通气而设计的一种装置 机械通气是一种呼吸支持技术机械通气是一种呼吸支持技术 机械通气的广泛应用将严重呼吸衰竭的机械通气的广泛应用将严重呼吸衰竭的救治提高到崭新水平救治提高到崭新水平 机械通气的目的机械通气的目的 改善肺的气体交换改善肺的气体交换 纠正严重的呼吸性酸中毒纠正严重的呼吸性酸中毒 纠正低氧血症，缓解组织缺氧纠正低氧血症，缓解组织缺氧 缓解呼吸窘迫缓解呼吸窘迫 降低呼吸氧耗降低呼吸氧耗 逆转呼吸肌的疲劳逆转呼吸肌的
2、疲劳 预防和逆转肺不张预防和逆转肺不张 改善顺应性改善顺应性 预防通气机相关肺损伤预防通气机相关肺损伤 其他其他 允许镇静剂和肌松剂的应用允许镇静剂和肌松剂的应用 降低颅内压降低颅内压(过度通气疗法过度通气疗法)维持胸壁的稳定性维持胸壁的稳定性 有利于肺和气道的愈合有利于肺和气道的愈合 避免并发症避免并发症 呼吸机使用步骤呼吸机使用步骤 1、是否需要上呼吸机，有无需先处理的相当禁忌症。、是否需要上呼吸机，有无需先处理的相当禁忌症。6、关注呼吸道通畅与湿化问题、关注呼吸道通畅与湿化问题 2、根据病人是否有较稳定自主呼吸选定呼吸模式。、根据病人是否有较稳定自主呼吸选定呼吸模式。3、正确设置各种参数
3、，及警报范围。、正确设置各种参数，及警报范围。4、机械通气时依据病情变化及血气分析、机械通气时依据病情变化及血气分析 调节模式、增加特殊功能、调节参数调节模式、增加特殊功能、调节参数 5、注意呼吸机警报的分析、注意呼吸机警报的分析 第一步：有无适应症第一步：有无适应症 选择有创或无创选择有创或无创 机械通气的适应证和应用时机 1.1.神经肌肉疾病：神经肌肉疾病：包括中枢神经系统、神经肌肉和骨骼包括中枢神经系统、神经肌肉和骨骼 肌肉疾病肌肉疾病 2.2.肺胸疾病：肺胸疾病：肺炎、肺炎、ARDSARDS、哮喘、肺栓塞、肺纤维化、哮喘、肺栓塞、肺纤维化、限制性肺疾病限制性肺疾病 3.3.心脏疾病：心
4、脏疾病：心源性肺水肿、心跳呼吸骤停心源性肺水肿、心跳呼吸骤停 4.4.过度通气疗法：过度通气疗法：脑水肿脑水肿 5.5.手术中或手术前后：手术中或手术前后：手术时全身麻醉、术后的气道管理手术时全身麻醉、术后的气道管理 和呼吸支持和呼吸支持 适适 应应 证证 成人应用机械通气的生理学指标成人应用机械通气的生理学指标 通气力学通气力学 呼吸频率呼吸频率 35次次/min 每分通气量每分通气量 20L/min 最大吸气压最大吸气压 20cmH2O(绝对值绝对值)肺活量肺活量 0.6)5060mmHg PaO2/FiO2 350450mmHg 气气 管管 插插 管管 和和 机机 械械 通通 气气 应应
5、 用用 时时 机机 (以COPD为例)呼吸力学指标呼吸力学指标 临床指标临床指标 意识状态和咳嗽反射意识状态和咳嗽反射，发展趋势发展趋势 呼吸频率呼吸频率 3030-4040次次/分或分或 6 6-8 8次次/分分，或呼吸节律不规则或呼吸节律不规则，叹气样呼吸叹气样呼吸，呼吸暂停呼吸暂停,潮气量潮气量 200200-250250mlml 最大吸气压最大吸气压 2020-2525cmHcmH2 2O O (绝对值绝对值)气气 管管 插插 管管 和和 机机 械械 通通 气气 应应 用用 时时 机机 (以COPD为例)动脉血气指标动脉血气指标 在 合 理 氧 疗 情 况 下在 合 理 氧 疗 情 况
6、 下，PaOPaO2 2 8080mmHg(mmHg(需考虑缓需考虑缓解期的基础水平解期的基础水平)，并呈进行性升并呈进行性升高高，尤其是伴有严重的失代偿性呼尤其是伴有严重的失代偿性呼吸性酸中毒吸性酸中毒，动脉血动脉血pHpH7 7.2020-7 7.2525 机械通气的禁忌证机械通气的禁忌证 没有绝对，只有相对没有绝对，只有相对 气胸没有引流气胸没有引流 肺内大出血肺内大出血 急性心肌梗死急性心肌梗死 休克休克 肺大泡肺大泡 人-机的连接 面面(鼻鼻)罩罩 无创性通气无创性通气 有创性通气有创性通气 气管插管气管插管 (经口或经鼻经口或经鼻)和气管切开和气管切开 无无 创创 性性 与与 有有
7、 创创 性性 通通 气气 的的 选选 择择 近年倡用近年倡用NIPPVNIPPV：减少并发症，减少住院时间和费用；：减少并发症，减少住院时间和费用；即使昏迷病人也可试用即使昏迷病人也可试用,0.5,0.5-1h1h内清醒。内清醒。NIPPVNIPPV疗效与操作者经验和床旁调节相关，需疗效与操作者经验和床旁调节相关，需加强监护加强监护。用后现：血流动力学不稳定，用后现：血流动力学不稳定，呼吸困难加重，呼吸困难加重，意识状态恶化，意识状态恶化，分泌物不能有效清除，分泌物不能有效清除，不能耐受面罩者及时改用气管插管不能耐受面罩者及时改用气管插管。NIPPV的适应征及应用要求的适应征及应用要求 NIP
8、PV适应证适应证 任何中重度呼衰无禁忌证者任何中重度呼衰无禁忌证者 各种呼衰无指证或拒绝有创通气者各种呼衰无指证或拒绝有创通气者 预防呼衰：如外科术后支持预防呼衰：如外科术后支持 康复治疗，家庭机械通气康复治疗，家庭机械通气 心源性肺水肿心源性肺水肿 睡眠呼吸暂停综合症睡眠呼吸暂停综合症 NIPPV绝对禁忌证绝对禁忌证 心跳呼吸停止心跳呼吸停止 意识障碍、自主呼吸微弱意识障碍、自主呼吸微弱 气道保护能力差气道保护能力差 合并其它器官功能衰竭合并其它器官功能衰竭(血流动力学不稳定、血流动力学不稳定、消化道大出血消化道大出血/穿孔、严重脑部疾病等穿孔、严重脑部疾病等)面部创伤面部创伤/术后术后/畸
9、形畸形 不合作不合作 呕吐、肠梗阻呕吐、肠梗阻 NIPPV相对禁忌症相对禁忌症 气道分泌物多或排痰障碍气道分泌物多或排痰障碍 严重感染严重感染 极度紧张极度紧张 严重低氧血症严重低氧血症(PO245mmHg)或严重酸中毒或严重酸中毒(PH=7.20)近期上腹部手术后近期上腹部手术后(需要严格胃肠减压者需要严格胃肠减压者)严重肥胖严重肥胖 上气道固定的阻塞上气道固定的阻塞 实施实施NIPPV患者基本条件患者基本条件 清醒能够合作清醒能够合作 血流动力学稳定血流动力学稳定 不需要气管插管保护不需要气管插管保护(即患者无误吸、严重消即患者无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰不利等情化道出血、
10、气道分泌物过多且排痰不利等情况况)无影响使用鼻无影响使用鼻/面罩的面部创伤，并能耐受鼻面罩的面部创伤，并能耐受鼻/面罩面罩 有良好的咳痰及自主呼吸能力有良好的咳痰及自主呼吸能力 第二步：第二步：判断患者所需支持，调节呼吸机模式判断患者所需支持，调节呼吸机模式 呼吸机的特点呼吸机的特点 可以提供部分或全部呼吸支持可以提供部分或全部呼吸支持 控制呼吸（控制呼吸（C）容量控制通气（容量控制通气（VC）压力控制通气（压力控制通气（PC）辅助呼吸（辅助呼吸（A）容量辅助呼吸容量辅助呼吸 压力辅助呼吸压力辅助呼吸 容量压力辅助呼吸容量压力辅助呼吸 VOL CONTR（VC）适用于）适用于 中枢神经系统功能
11、障碍，中枢神经系统功能障碍，呼吸微弱或无力进行自主呼吸呼吸微弱或无力进行自主呼吸(高高位脊髓损害，药物过量，格林位脊髓损害，药物过量，格林-巴利综合征巴利综合征)。药物造成呼吸。药物造成呼吸抑制，大剂量镇静剂或神经肉阻滞剂。抑制，大剂量镇静剂或神经肉阻滞剂。麻醉麻醉时为患者的肺部提供一种安全的通气方式。时为患者的肺部提供一种安全的通气方式。重度呼吸肌衰竭：重度呼吸肌衰竭：如呼吸肌麻痹，胸部外伤，急慢性呼衰所如呼吸肌麻痹，胸部外伤，急慢性呼衰所致的严重呼吸肌疲劳时，降低呼吸功，减少呼吸肌的氧耗量，致的严重呼吸肌疲劳时，降低呼吸功，减少呼吸肌的氧耗量，以恢复呼吸肌的疲劳。以恢复呼吸肌的疲劳。心肺功
12、能储备耗竭，心肺功能储备耗竭，如循环休克，急性肺水肿，如循环休克，急性肺水肿，ARDSARDS时，应时，应用用CMVCMV可减轻心肺负荷。可减轻心肺负荷。呼吸骤停呼吸骤停。PRESS CONTR（PC）适用于）适用于 肺顺应性较差和气道压力较高的患者肺顺应性较差和气道压力较高的患者 与容量切换的通气方式相比，与容量切换的通气方式相比，PIP较低，减少较低，减少了肺部气压伤的危险性了肺部气压伤的危险性。通气模式通气模式 指令每分钟气量通气指令每分钟气量通气(MMV)压力支持通气压力支持通气(PSV)反比通气反比通气(IRV)分侧肺通气分侧肺通气(ILV)气道压力释放通气气道压力释放通气(APRV
13、)压力调节容量控制通气压力调节容量控制通气(PRVCV)容量支持通气容量支持通气(VSV)容积保障压力支持通气容积保障压力支持通气(VAPSV)PCV 各种新模式？“卖点”？“商业各种新模式？“卖点”？“商业炒作”？炒作”？Auto Mode AutoFlow PPS VS 基本呼吸模式的理解和应用最为关键！基本呼吸模式的理解和应用最为关键！控制控制(指令指令)通气通气(Control Ventilation,CV)：辅助通气辅助通气(Assisted Ventilation,AV)：支持通气支持通气(Supported Ventilation,SV)：气流管理方式：气流管理方式：容量控制方式
14、容量控制方式(VCV):Volume Control 压力控制方式压力控制方式(PCV):Pressure Control 或二者组合或二者组合(VCV+PCV)最基本呼吸模式最基本呼吸模式:A/C,SIMV,CPAP,PSV,or PEEP A/C SIMV PSV 回归根本！回归根本！压力辅助通气压力辅助通气(压力支持）压力支持）（PRESS SUPPORT,PSV）病人启动呼吸后，病人启动呼吸后，呼吸机在吸气时间呼吸机在吸气时间内按内按INSP PRESS LEVEL+PEEP提提供恒定压力的气体，供恒定压力的气体，当吸气阶段的流量当吸气阶段的流量降到最大流量的降到最大流量的25%时，呼
15、吸机马时，呼吸机马上转为呼气。上转为呼气。PRESS SUPPORT适用于适用于 撤机：患者呼吸肌群所作功的质和量，能完撤机：患者呼吸肌群所作功的质和量，能完全由全由PSV水平的改变来控制。水平的改变来控制。长时期的机械通气：由于在吸气的全过程需长时期的机械通气：由于在吸气的全过程需应用呼吸肌群，故能减弱呼吸肌的废用性萎应用呼吸肌群，故能减弱呼吸肌的废用性萎缩。缩。同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（SIMV）病人在病人在SIMV period 启动一启动一次强制呼吸，随次强制呼吸，随后是自主呼吸。后是自主呼吸。病人在病人在SIMV period 没有没有启动呼吸，呼吸机在启动呼吸，呼吸机在S
16、IMV period 结束后自动结束后自动提供一次强制呼吸。提供一次强制呼吸。SIMV适用于适用于 呼吸中枢正常，但是患者的呼吸肌群不能胜呼吸中枢正常，但是患者的呼吸肌群不能胜任全部的呼吸功。任全部的呼吸功。患者的临床情况已能允许设定自己的呼吸频患者的临床情况已能允许设定自己的呼吸频率，以维持正常的率，以维持正常的PaCO2。撤离呼吸机。撤离呼吸机。SIMV+PSV 自主呼吸得到自主呼吸得到PS，万一发生呼吸暂停，患者会得到预定的强制，万一发生呼吸暂停，患者会得到预定的强制PS。SIMV+PSV SIMV：呼吸机进行部分定量支持，支持气体量同潮气量 PSV：呼吸机进行部分定压支持，支持程度同设定压力 持续气道正压（持续气道正压（CPAP）在在PEEP基础上进行基础上进行自主呼吸（自主呼吸（Spont）适用于：适用于：1、辅助呼吸锻炼呼、辅助呼吸锻炼呼吸肌功能。如：自主吸肌功能。如：自主呼吸尚规则而合拍的呼吸尚规则而合拍的ARDS及及OSAHS。2、呼吸功能正常，、呼吸功能正常，有自主呼吸，但肺内有自主呼吸，但肺内分流所引起严重的低分流所引起严重的低氧血症。氧血症。PEEP（呼气未正压）
