1、呼吸机的使用及维护呼吸机的使用及维护 杨璐丹杨璐丹 机械通气（机械通气（Mechancal Ventilation)定义定义 机械通气是在患者自然通气和机械通气是在患者自然通气和/或氧合功或氧合功能出现障碍时，运用机械装置来代替、能出现障碍时，运用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动，使患者恢复控制或改变自主呼吸运动，使患者恢复有效通气并改善氧合的方法。有效通气并改善氧合的方法。实现机械同期的装置就是呼吸机实现机械同期的装置就是呼吸机。呼吸机的基本原理呼吸机的基本原理 建立一个大气建立一个大气-肺泡压力差，达到肺的通肺泡压力差，达到肺的通气；气；以气体直接施加正压力，超过肺泡产生以气体直接施
2、加正压力，超过肺泡产生压力差，气体进入肺；压力差，气体进入肺；释放压力，肺泡压高于大气压，肺泡气释放压力，肺泡压高于大气压，肺泡气排出体外。排出体外。呼吸机治疗的适应征呼吸机治疗的适应征 自主呼吸频率大于正常的自主呼吸频率大于正常的3倍或小于倍或小于1/3者；者；自主潮气量小于正常的自主潮气量小于正常的1/3者；者；PaCO250mmHg（慢阻肺除外）且又继续升高趋势；（慢阻肺除外）且又继续升高趋势；PaO2 20bpm,则实际则实际频率为病人频率频率为病人频率,若自主若自主f 10L则提示通气过度，若则提示通气过度，若28次次/min），初），初始的频率不宜设置过低，否则易发生呼吸机对抗，增
3、始的频率不宜设置过低，否则易发生呼吸机对抗，增加呼吸做功，一般以接近或略低于患者的自主呼吸频加呼吸做功，一般以接近或略低于患者的自主呼吸频率为原则。率为原则。呼吸机参数的调节呼吸机参数的调节 吸氧浓度吸氧浓度(FiO2):尽量尽量 50%(21100)治疗初期治疗初期(刚上机刚上机)，为迅速纠正低氧血症，可，为迅速纠正低氧血症，可以应用较高浓度的以应用较高浓度的FiO（60%），或纯），或纯O2(100%),但持续时间应小于但持续时间应小于6h，避免氧中毒；，避免氧中毒；低氧血症未能完全纠正的患者，不能一未提低氧血症未能完全纠正的患者，不能一未提高高FiO2，如，如60%氧分压仍达不到氧分压仍
4、达不到60mmHg，应通过选用应通过选用PEEP等方式来调节等方式来调节.呼吸机参数的调节呼吸机参数的调节 吸呼比吸呼比(I:E):通常通常 1:1.52.5 是指吸、呼气时间各占呼吸周期中的比例是指吸、呼气时间各占呼吸周期中的比例 正常情况一般正常情况一般I/E为为1：1.51：2.5；慢性阻塞性肺气肿及高碳酸血症患者的呼气慢性阻塞性肺气肿及高碳酸血症患者的呼气时间宜长，时间宜长，I/E为为1：2.51：4；限制性通气障碍及呼碱患者呼气时间宜短，限制性通气障碍及呼碱患者呼气时间宜短，吸气时间延长，吸气时间延长，I/E为为1：1。呼吸机参数的调节呼吸机参数的调节 吸气压吸气压(Pinsp):通
5、常通常 25 cmH2O 一般以能达到满意一般以能达到满意TV的最低通的最低通气压力（气压力（1520cmH20）为妥。）为妥。压力支持压力支持(PS):530 cmH2O 呼吸机参数的调节呼吸机参数的调节 呼气末正压呼气末正压(PEEP):通常通常25cmH2O 不不超过超过20 PEEP主要使用于：主要使用于：低氧血症，尤其是低氧血症，尤其是ARDS患者患者 呼吸机参数的调节呼吸机参数的调节 最大吸气流速最大吸气流速(Vmax)40100L/min (平均平均60)触发敏感度触发敏感度 -1-3 cmH2O(压力触发压力触发)或或13 L/s (流量触发流量触发)气流波形选择气流波形选择
6、减速波可以降低气道峰压减速波可以降低气道峰压 方形波方形波,正弦波正弦波 思考思考1 一一病人转入病人转入ICU,神志不清神志不清,口唇、四肢皮口唇、四肢皮肤发绀，肤发绀，SPO2%:70-80%。立即行气管。立即行气管插管插管,护士该如何准备好呼吸机模式以及护士该如何准备好呼吸机模式以及参数等待病人随时上机参数等待病人随时上机?IPPV/A/C 容控容控 VT：450-500ml F:18-20次次/分分 Fio2:100%模式以及参数的调整模式以及参数的调整 思考思考2 该病人经过抢救，病情稳定，神志已清该病人经过抢救，病情稳定，神志已清醒，出现烦躁不安现象，生命体征稳定，醒，出现烦躁不安
7、现象，生命体征稳定，SPO2%97-100%。考虑该病人为什么出。考虑该病人为什么出现如此现象？该如何处理？现如此现象？该如何处理？模式以及参数的调整模式以及参数的调整 IPPV/A/CSIMV 容控容控压控压控 P：15-20cmH20 F:10-15次次/分分 Fio2:60%思考思考3 一段时间后，该病人病情以及生命体征一段时间后，该病人病情以及生命体征更加稳定，自主呼吸平稳更加稳定，自主呼吸平稳25次次/min，潮气量潮气量5ml/kg,血气分析正常，循环系血气分析正常，循环系统功能正常。达到撤机指征。如何调整统功能正常。达到撤机指征。如何调整呼吸机模式以及参数？呼吸机模式以及参数？模
8、式以及参数的调整模式以及参数的调整 SIMVSPONT P：10-15cmH20 F：可以不设置：可以不设置 Fio2:30-40%呼吸机报警原因以及处理呼吸机报警原因以及处理 呼吸机报警等级 美国呼吸治疗学会，已推荐将呼吸美国呼吸治疗学会，已推荐将呼吸机的报警按其优先及紧迫程度分为机的报警按其优先及紧迫程度分为3 3个等级：个等级：第第1 1等级为等级为立即立即危及生命的情况；危及生命的情况；第第2 2等级为等级为可能可能危及生命的情况；危及生命的情况；第第3 3等级为等级为不不危及生命的情况；危及生命的情况；警告警告 高优先级高优先级报警信息报警信息 !红色红色 背景背景 7 7秒重复秒重
9、复1 1次次,每次报每次报警警5 5声声。立即采取措施，立即采取措施，以避免产生严重以避免产生严重的危险的危险 警示警示 中优先级中优先级报警信息报警信息 !黄色黄色 背景背景 每每2020秒报秒报警警1 1次，每次，每次次3 3声声 迅速采取行动，迅速采取行动，以避免产生危险以避免产生危险 提醒提醒 低优先级低优先级报警信息报警信息 ！黄色黄色 背景背景 2 2声声鸣响，鸣响，报警报警1 1次次 同时发生多个报同时发生多个报警，最严重的会警，最严重的会显示显示 报警优先级报警优先级 1 1 当故障排除后，报警声音会当故障排除后，报警声音会自动停止自动停止。中优先级和低优先级的报警信息会中优先
10、级和低优先级的报警信息会自动消自动消失失 高优先级的继续以标题栏的颜色显示，且高优先级的继续以标题栏的颜色显示，且必须被接受必须被接受 2 2 窒息通气报警后会窒息通气报警后会启动后备通气启动后备通气，应点，应点击报警信息按钮击报警信息按钮窒息重置窒息重置 呼吸机相关报警呼吸机相关报警 分钟通气量过低报警分钟通气量过低报警 1.病人原因病人原因:自主呼吸能力差、自主呼吸能力差、原发病原发病 2.呼吸机回路因素：呼吸机回路因素：管道管道阻力阻力大大 死腔过大死腔过大 呼吸机闭合回路漏气呼吸机闭合回路漏气 3.人为因素人为因素 自主呼吸能力差自主呼吸能力差:检查病人状态和通气检查病人状态和通气类型
11、，使用类型，使用SIMVSIMV、PSVPSV、CPAPCPAP等模式时，出现等模式时，出现呼呼吸频率慢，吸频率慢，潮气量低潮气量低 处理：处理：增加频率、支持增加频率、支持的压力或改为控制性压的压力或改为控制性压力力 病人原因病人原因 原发病原发病 心衰、肺水肿、心衰、肺水肿、ARDSARDS等，等，导致导致潮气量低潮气量低 肺的顺应性肺的顺应性 C C，阻力，阻力 R 处理：处理：遵医嘱予强心、利遵医嘱予强心、利尿，控制心衰，积极治尿，控制心衰，积极治疗原发病疗原发病 呼吸机的管道呼吸机的管道积水多、痰堵积水多、痰堵，导致，导致潮气量下潮气量下降降，压力控制时表现明显，压力控制时表现明显
12、处理处理：检查呼吸机管道：检查呼吸机管道，及时清倒积水，及时清倒积水、吸、吸痰，痰，保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 管道阻力大管道阻力大 呼吸机管道过长，各连接口松动、呼吸机管道过长，各连接口松动、管道有管道有裂纹（万向接头）裂纹（万向接头）、气囊压力偏低气囊压力偏低、湿化、湿化瓶不密封、呼吸机内部的漏气瓶不密封、呼吸机内部的漏气 处理：处理：保证管道连接紧密，发现呼吸机有保证管道连接紧密，发现呼吸机有内部泄漏时通知工程师内部泄漏时通知工程师 死腔过大或漏气死腔过大或漏气 设置报警限合理吗？设置报警限合理吗？重新设置报警限重新设置报警限 流量传感器未校正？流量传感器未校正？重新重新标定传感器标定
13、传感器 人为因素人为因素 1.1.病人方面原因病人方面原因 高热、疼痛、烦躁、心衰等引起高热、疼痛、烦躁、心衰等引起呼呼吸加快吸加快 处理：处理：对症处理，如降温、止痛、对症处理，如降温、止痛、镇静镇静 分钟通气量过高 2.2.呼吸机设置不当：呼吸机设置不当：报警上限设置太低、触发灵敏度设置不当、报警上限设置太低、触发灵敏度设置不当、流量传感器出错、流量传感器出错、TVTV过大过大 处理处理：重新设置参数，对流量传感器进行：重新设置参数，对流量传感器进行校正校正 分钟通气量过高 WWW(我是医生我是医生)由于由于气囊破裂或气囊充气不足气囊破裂或气囊充气不足造成，造成，临床表现：咽喉部有漏气声或
14、患者发出声音临床表现：咽喉部有漏气声或患者发出声音 处理措施处理措施 检查气囊，适当增加气囊的气体检查气囊，适当增加气囊的气体 如发生气囊破裂，给予更换气管内导管如发生气囊破裂，给予更换气管内导管 气道压力气道压力过过低报警低报警（泄漏）（泄漏）原因原因1 1 WWW(我是医生我是医生)由于呼吸机由于呼吸机管路破裂管路破裂、断开断开或连接不紧造成漏气或连接不紧造成漏气。处理措施处理措施 患者出现低氧等症状时，给予人工呼吸；患者出现低氧等症状时，给予人工呼吸；仔细检查管路，将各接头接紧，如呼吸机管路仔细检查管路，将各接头接紧，如呼吸机管路破裂，破裂，应更换新管路应更换新管路。原因原因2 A 移位
15、于咽下部移位于咽下部：置管刻度外移，送气时能听到漏气漏气声，用喉镜可看到管内口。B 移位于食管内移位于食管内：腹胀、胃部听到呼吸音，呼吸机监测的波形与病人的胸廓起伏不一致不一致。C 脱出口腔外脱出口腔外 处理：处理：确立脱管后，判断呼吸、血氧确立脱管后，判断呼吸、血氧情况，必要时重新插管情况，必要时重新插管 原因3 气管插管脱出 WWW(我是医生我是医生)1 1 阻力增加阻力增加 2 2 顺应性降低顺应性降低 3 3 气管插管或呼吸机管道不畅气管插管或呼吸机管道不畅 气道高压报警气道高压报警 由于患者激动，由于患者激动，烦躁不安烦躁不安，想要交谈等，想要交谈等 处理措施：处理措施：检查患者是否
16、咬住气管，自主呼吸是否与呼检查患者是否咬住气管，自主呼吸是否与呼吸机同步吸机同步 必要时使用镇静剂或采取舒适体位必要时使用镇静剂或采取舒适体位 检查牙垫放置位置是否合适检查牙垫放置位置是否合适 呼吸机潮气量设置是否过高呼吸机潮气量设置是否过高 设法沟通：如图片、写字等设法沟通：如图片、写字等 气道高压报警气道高压报警 原因原因1 由于气道由于气道痰多、痰痂、血痂、咳嗽、痉挛等痰多、痰痂、血痂、咳嗽、痉挛等引起引起 处理措施：处理措施：检查：是否气道分泌物过多、气管插管移位、检查：是否气道分泌物过多、气管插管移位、湿化不够、支气管痉挛等因素引起，或呼吸机湿化不够、支气管痉挛等因素引起，或呼吸机管路牵拉气管插管刺激气道粘膜而引起管路牵拉气管插管刺激气道粘膜而引起 吸痰，解痉，检查气管插管的位置吸痰，解痉，检查气管插管的位置 增加湿化，检查湿化器是否出现故障增加湿化，检查湿化器是否出现故障 调节呼吸机管道，解除管道牵拉气管插管调节呼吸机管道，解除管道牵拉气管插管 气道高压报警气道高压报警 原因原因2 患者出现病情变化或患者出现病情变化或并发症并发症：如气胸、心衰：如气胸、心衰肺水肿等肺水肿等
