1、 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 呼吸机的参数调节呼吸机的参数调节 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 一一、吸氧浓度吸氧浓度 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 通常在机械通气初期给予病人通常在机械通气初期给予病人60-100的氧的氧，以保证组织得到适当的氧合以保证组织得到适当的氧合。然 后 逐 渐 下 调 吸 氧 浓 度然 后 逐 渐 下 调 吸 氧 浓 度，选 择选 择PaO260mmHg时的最低时的最低FiO2，使使SaO2达到达到 90以上以上 如如FiO在在 0.6 以上才能维持以上才能维持SaO2 90，
2、应考虑使用应考虑使用 PEEP 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 注意事项：注意事项：使用使用FIO2=100,应应1小时小时 使用使用FIO2 60%,应小于应小于24小时小时,如果太长则易引起氧中毒如果太长则易引起氧中毒。使用使用FIO2 60 L/分分）可缩短吸气时间可缩短吸气时间，可使呼气时间延长可使呼气时间延长，降低吸：呼比值降低吸：呼比值（I：E），适用于适用于 COPD 患者的通气治疗患者的通气治疗，避免空气陷避免空气陷闭闭。但增加流速率也会产生副作用但增加流速率也会产生副作用，即增加吸即增加吸气压力气压力（PIP），并影响气体分布并影响气体分布。较低的
3、吸气流速率较低的吸气流速率（20 50 L/分分）可使可使吸气时间延长吸气时间延长，并改善气体分布并改善气体分布，降低降低 PIP。如肺部顺应性的降低如肺部顺应性的降低，或需要应用较高的或需要应用较高的 R R 以及较小的以及较小的 V等情况等情况(ARDS)时时。透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 容量控制容量控制/辅助通气时辅助通气时:如患者无自主呼吸，则吸气流率应低于如患者无自主呼吸，则吸气流率应低于40升升/分钟；分钟；如患者有自主呼吸，则理想的吸气流率应恰好满足如患者有自主呼吸，则理想的吸气流率应恰好满足病人吸气峰流的需要。根据病人吸气力量的大小和分病人吸气峰
4、流的需要。根据病人吸气力量的大小和分钟通气量，一般将吸气流率调至钟通气量，一般将吸气流率调至40100升升/分钟。由分钟。由于吸气流率的大小将直接影响患者的呼吸功和人机配于吸气流率的大小将直接影响患者的呼吸功和人机配合，应引起临床医师重视。合，应引起临床医师重视。压力控制通气时压力控制通气时:吸气峰值流率是由预设压力水平和病人吸气力量共吸气峰值流率是由预设压力水平和病人吸气力量共同决定的，当然，最大吸气流率受呼吸机性能的限制。同决定的，当然，最大吸气流率受呼吸机性能的限制。透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 六六.气流模式气流模式 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的
5、并发症透析中的并发症 常见的气流模式有减速气流常见的气流模式有减速气流、加速气流加速气流、方方波气流和正弦波气流波气流和正弦波气流。气流模式的选择只适用于容量控制通气模式气流模式的选择只适用于容量控制通气模式。不同的气流模式对患者通气和换气功能及呼吸不同的气流模式对患者通气和换气功能及呼吸功的影响均是类似的功的影响均是类似的。压力控制通气时压力控制通气时，呼吸机均提供减速气流呼吸机均提供减速气流，使气道压力迅速达到设定的压力水平使气道压力迅速达到设定的压力水平。透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 应用减速波进行通气治疗对某些疾病可改应用减速波进行通气治疗对某些疾病可改善
6、气体分布善气体分布，如弥漫性肺部疾病等如弥漫性肺部疾病等，肺泡需肺泡需要充盈的吸气时间并不相同要充盈的吸气时间并不相同。吸气流量较高时吸气流量较高时，可导致可导致 PIP 的增加的增加，此此时调节流速波形时调节流速波形，如将方形波转换成正弦波如将方形波转换成正弦波形形，则能降低则能降低 PIP呼吸机吸气流率的设置呼吸机吸气流率的设置 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 七七.触发灵敏度的调节触发灵敏度的调节 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 呼吸机吸气触发有两种呼吸机吸气触发有两种 压力触发压力触发:通常为通常为1-3 cmH2O，触发灵敏度一
7、般触发灵敏度一般 2 cmH2O左右左右 流量触发流量触发:通常为通常为3-6 L/min，灵敏度灵敏度一般一般设置在设置在4升升/分分 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 触发灵敏度设置过于迟钝触发灵敏度设置过于迟钝，则需较大力量则需较大力量触发呼吸机触发呼吸机，可增加呼吸肌群工作强度可增加呼吸肌群工作强度。触发灵敏度设置过于敏感时触发灵敏度设置过于敏感时，气道内微小的气道内微小的压力和流量改变即可引起自动触发压力和流量改变即可引起自动触发，反而令患反而令患者不适者不适 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 触发灵敏度应根据病人自主吸气力量大小调
8、整触发灵敏度应根据病人自主吸气力量大小调整 与压力触发相比与压力触发相比，采用流量触发能够进一步降采用流量触发能够进一步降低患者的呼吸功低患者的呼吸功，使患者更为舒适使患者更为舒适 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 灵敏度设置举例：灵敏度设置举例：吸气灵敏度吸气灵敏度2cmHO，(2 cmHO)。如如 PEEP为为 5cm HO，则管道内压力降之则管道内压力降之 3 cm HO 时时，即可触发吸气流量即可触发吸气流量。如无如无 PEEP，则管道内压力降到则管道内压力降到 2 cmHO，即可产生吸气流量。即可产生吸气流量。透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析
9、中的并发症 八八.压力支持压力支持 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 压力支持水平一般设置在压力支持水平一般设置在1020cmH 2O。根据患者情况根据患者情况，逐渐调整压力水平逐渐调整压力水平，当减至当减至56 cmH 2O时时，即即最小压力支持水平最小压力支持水平,为克服气道阻力为克服气道阻力的压力的压力,可以考虑停用压力支持可以考虑停用压力支持 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 九九.PEEP的调节的调节 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 呼气末压力为呼气即将结束时的压力呼气末压力为呼气即将结束时的压力，等于大
10、等于大气压或呼气末正压气压或呼气末正压。当吸气延长当吸气延长、呼气缩短时呼气缩短时，呼气末肺泡内压仍呼气末肺泡内压仍为正压为正压，即产生内源性呼气末压力即产生内源性呼气末压力，此时此时，呼气呼气末的气道压力和肺泡压力不同末的气道压力和肺泡压力不同。因此因此，吸气末气吸气末气道压力高于肺泡内压力道压力高于肺泡内压力，与气道对气流的阻力有与气道对气流的阻力有关关，而在呼气末而在呼气末，如气道压力低于肺泡内压力如气道压力低于肺泡内压力，则与内源性呼气末正压有关则与内源性呼气末正压有关。透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 1.当当FiO20.6，PaO260 mmHg时应加时应
11、加PEEP 2.每次增加或减少的幅度不能太大，一般为每次增加或减少的幅度不能太大，一般为2-5 cmH2O 3.每次调整要间隔每次调整要间隔1小时小时，直到获得最佳，直到获得最佳PEEP 4.临床常用的临床常用的PEEP为为5-10 cmH2O，很少超过很少超过15 cmH2O 5.PEEP一般一般5-8cmH2O ARDS病人病人8-15 cmH2O 6.6.撤除撤除：每次递减：每次递减2.55.0cmH2O，每次间隔每次间隔16小时小时 突然撒离突然撒离 PEEP 可发生低氧血症，与气道闭合有关可发生低氧血症，与气道闭合有关 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 压力
12、容积环的开展压力容积环的开展，使呼气末正压选择有使呼气末正压选择有据可依据可依。一般认为一般认为，在急性肺损伤早期在急性肺损伤早期，呼气呼气末正压水平应略高于肺压力容积环低位转折点末正压水平应略高于肺压力容积环低位转折点的压力水平的压力水平。对于胸部或上腹部手术患者对于胸部或上腹部手术患者，术后机械通气术后机械通气时采用时采用35cmH20的呼气末正压的呼气末正压，有助于防止有助于防止术后肺不张和低氧血症术后肺不张和低氧血症 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 相对禁忌症：相对禁忌症：单侧肺部疾病时应用单侧肺部疾病时应用 PEEP，可使健侧肺泡过度可使健侧肺泡过度膨胀。
13、而使病变肺增加死腔和血流灌注受损，并使通膨胀。而使病变肺增加死腔和血流灌注受损，并使通气不良的肺组织增加肺内分流。气不良的肺组织增加肺内分流。COPD 功能残气量增加与气体陷闭，功能残气量增加与气体陷闭，PEEP增加增加胸腔内压力，且有潜在肺部气压伤和心输出量下降的胸腔内压力，且有潜在肺部气压伤和心输出量下降的危险性。危险性。绝对禁忌症：气胸，气管胸膜漏和颅内压升高等绝对禁忌症：气胸，气管胸膜漏和颅内压升高等 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 十十.压力监测压力监测 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 1.气道峰压气道峰压 透析中的并发症透析中
14、的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 容量控制通气时容量控制通气时，峰值压力的高低取决于肺顺应峰值压力的高低取决于肺顺应性性、气道阻力气道阻力、潮气量潮气量、峰值流率和气流模式峰值流率和气流模式。肺顺肺顺应性和气道阻力类似的情况下应性和气道阻力类似的情况下，峰值流率越高峰值流率越高，峰值峰值压力越高压力越高。一般来说一般来说，其它参数相同的情况下其它参数相同的情况下，采用采用加速气流时的峰值压力比其它气流模式高加速气流时的峰值压力比其它气流模式高。压力控制通气时压力控制通气时，气道峰值压力水平与预设压力气道峰值压力水平与预设压力水平接近水平接近。但是但是，由于压力控制为减速气流由于压力控制为
15、减速气流，吸气早吸气早期为达到预设压力水平；呼吸机提供的气体流率很高期为达到预设压力水平；呼吸机提供的气体流率很高，气道压力可能略高于预设水平气道压力可能略高于预设水平13cmH20。透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 PIP最好限制在最好限制在40cmH2O以内以内 吸气压力吸气压力 轻度轻度 1520 cmH2O 中度中度 2025 cmH2O 重度重度 2530 cmH2O 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 2 2.平台压或吸气末静态压平台压或吸气末静态压 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 在吸气末在吸气末（当设
16、定的潮气量输送完成后当设定的潮气量输送完成后）呼气前呼气前，不再供给气流不再供给气流，气道压从峰压有所下降气道压从峰压有所下降，形成一个形成一个平台压平台压 与呼吸系统的顺应性有关与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越差顺应性越差，平台平台压越高压越高,能反映最大肺泡压能反映最大肺泡压，应尽量使应尽量使Pel小于小于35 cmH2O，以减少气压伤以减少气压伤 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 3 3.平均气道压平均气道压 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 平均压力为整个呼吸周期的平均气道压力平均压力为整个呼吸周期的平均气道压力，可间接反映平均肺泡压力可间接反映平均肺泡压力。由于呼气阻力多高于由于呼气阻力多高于吸气阻力吸气阻力，平均气道压力往往低于肺泡平均压力平均气道压力往往低于肺泡平均压力。连续数个呼吸周期中气道内压的平均值连续数个呼吸周期中气道内压的平均值，其其大小与吸气峰压大小与吸气峰压、平台压平台压、呼气末压力有关呼气末压力有关，还还与与I：E有关有关 吸气正压增大吸气正压增大，I：E增大增大，呼吸频率增快呼吸频率增快，吸气末正压时间
