1、 抗菌药物合理应用 药学部药学部 2014年年3月月 国家基本药物处方集培训 抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用 细菌对抗生素的耐药性日益严重，人类进入“多耐药（MDR）时代”、“后抗生素时代”关注关注多耐药-焦点焦点 中国是耐药最严重的国家之一中国是耐药最严重的国家之一 中国是细菌耐药率增长最快的国家 年平均增长率为年平均增长率为22%22%Boucher HW et al.Clinical Infectious Diseases 2009;48:112 产产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌检出率分别超过大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌检出率分别超过60%和和40%（超广谱-内酰胺酶）0.00%20
2、.00%40.00%60.00%80.00%100.00%01-0207-0809-1011-1218.50%35.30%66.80%68.20%ESBL+E.coli 0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%01-0207-0809-1011-1217.50%27.60%46.50%43.70%ESBL+K.pnue 卫生部全国细菌耐药监测网卫生部全国细菌耐药监测网 卫生部抗菌药物专项整治卫生部抗菌药物专项整治 综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%;门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%；急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%；微生物检验样本送检率不得低于3
3、0%；1类切口抗菌药物使用率不得超过30%；抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDD以下。第十二条第十二条 二级以上医院应当配备抗菌药物配备抗菌药物等相关专业的临床药师，等相关专业的临床药师，临床药师负责对本机构抗菌药物临床应用提供技术支持抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与抗菌药物临床应用管理工作。抗菌治疗不可忽视的三要素抗菌治疗不可忽视的三要素 细菌细菌 患者患者 毒性毒性 PK PD 防御功能防御功能 感染感染 耐药耐药 抗菌药抗菌药物物 了解我们的对手了解我们的对手-致病菌致病菌 致病菌致病菌 球、杆菌？需氧、厌氧、苛养菌？条件致病菌？致病性强、弱？CAI或
4、HAI常见？耐药机制：质粒介导、染色体介导？产酶、基因突变？流行趋势：Non-MDR，MDR，XDR，PDR?多药耐药菌（MDR）是指对3类或3类以上药物耐药；广泛耐药菌（XDR）是指对除黏菌素、替加环素以外的所有药物耐药；泛耐药菌（PDR）是指对包括黏菌素、替加环素在内的所有抗菌药物都耐药 体内分布体内分布 MDR并非临床，特别是并非临床，特别是CAI的主流致病菌的主流致病菌 CAI（社区获得性感染）以常见菌、敏感菌为主 CAI感染治疗参考感染治疗参考 药品说明书药品说明书 指导原则/指南：如抗菌药物临床应用指导原则 共识：如急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识 诊疗手册 医院细菌耐药监测报告
5、 循证医学报告，文献 轻症，重症，反复发作 CAI与HAP致病菌耐药性差别很大，用药差别很大 关注耐药菌特点和治疗原则关注耐药菌特点和治疗原则 多见于多见于HAI，或，或HAI社区发作社区发作 可为定植菌或生活环境中常见可为定植菌或生活环境中常见 有些致病力较弱：如肠球菌，有些致病力较弱：如肠球菌，鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 体弱，免疫力低下者易患病体弱，免疫力低下者易患病 检出率不高，耐药性高，死亡检出率不高，耐药性高，死亡率高率高 综合评价，选择治疗方案，必综合评价，选择治疗方案，必要时重拳出击要时重拳出击 细菌耐药流行趋势细菌耐药流行趋势 选择合适抗菌药物选择合适抗菌药物 了解我们的对手了
6、解我们的对手-致病菌致病菌 致病菌致病菌 球、杆菌？需氧、厌氧、苛养菌？条件致病菌？致病性强、弱？CAI或HAI常见？耐药机制：质粒介导、染色体介导？产酶、基因突变？流行趋势：Non-MDR，MDR，XDR，PDR?体内分布体内分布 临床常见临床常见HA和和CA-RTI致病菌（呼吸道感染）致病菌（呼吸道感染）门诊无基础疾病CAP：肺炎链球菌、嗜血流感杆菌、肺炎支原体和衣原体 门诊有基础疾病和住院（非ICU）肺炎：上述菌、金葡球菌、卡他莫拉 住院（ICU）肺炎：肺炎链球菌、嗜血流感杆菌、肠杆菌科、军团菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌 老年或有基础疾患CAP:肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、卡他莫拉菌、金葡
7、球菌、铜绿假单胞菌和厌氧菌等也可是致病菌，尤革兰阴性菌比例明显升高 肺炎链球菌、嗜血流感杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、军团菌、肺炎支原体和衣原体 肺炎链球菌、嗜血流感杆菌和酿脓链球菌、卡他莫拉菌 HA-LRTI：肺炎克雷伯、铜绿假单胞菌、金葡球菌等.CA-LRTI：上呼吸道感染（URTI）：不同感染部位的常见感染性病原体不同感染部位的常见感染性病原体 抗菌治疗不可忽视的三要素抗菌治疗不可忽视的三要素 细菌细菌 患者患者 毒性毒性 PK PD 防御功能防御功能 感染感染 耐药耐药 抗菌药物抗菌药物 抗细菌药物抗细菌药物抗感染治疗的重要武器抗感染治疗的重要武器-青霉素类青霉素类 大环内酯类大环内
8、酯类 氧头孢烯类氧头孢烯类 -内酰胺类内酰胺类 头孢菌素头孢菌素 糖肽类糖肽类 头霉烯类头霉烯类 氨基糖苷类氨基糖苷类 碳青霉烯类碳青霉烯类 林可霉素类林可霉素类 单环类单环类 四环素类四环素类(苷酰胺环素类苷酰胺环素类 环脂肽类（达托霉素）环脂肽类（达托霉素）酶抑制剂及复方制剂酶抑制剂及复方制剂 氯霉素类氯霉素类 利福霉素类利福霉素类 磷霉素磷霉素 喹诺酮类喹诺酮类 呋喃类呋喃类 硝咪唑类硝咪唑类 磺胺类磺胺类 唑烷酮类（利奈唑胺）唑烷酮类（利奈唑胺）抗生素抗生素 抗菌药抗菌药 种类，抗菌谱，活性，种类，抗菌谱，活性，作用机制，作用机制，PK，PK/PD特点，安全性等特点，安全性等 应用抗菌
9、药物时应考虑的问题应用抗菌药物时应考虑的问题 抗菌谱：抗菌谱：相同抗菌谱药物抗菌强度不一定相同相同抗菌谱药物抗菌强度不一定相同 PK/PDPK/PD指导临床更合理用药指导临床更合理用药 药物相互作用药物相互作用 安全性安全性 广谱抗菌药物抗菌谱比较 细菌 特治星 碳青霉烯 喹诺酮类 第三代头孢 第四代头孢 阳性菌 V V V/X V(部分)V 阴性菌 V V V V V 绿脓杆菌 V V V V(部分)V 厌氧菌 V V V(部分)肠球菌 V V 碳青霉烯类广覆盖 一般无需联合用药 各代喹诺酮和其他药物抗菌特点各代喹诺酮和其他药物抗菌特点 抗菌药物抗菌药物 抗菌谱及抗菌活性抗菌谱及抗菌活性 G
10、 G-菌菌 G G+菌菌 厌氧厌氧菌菌 非典型病原非典型病原体体 结核杆结核杆菌菌 第一代喹诺酮第一代喹诺酮 第二代喹诺酮第二代喹诺酮 第三代喹诺酮第三代喹诺酮 第四代喹诺酮第四代喹诺酮 *第三代头孢菌第三代头孢菌素素 大环内酯大环内酯 氨基糖苷类氨基糖苷类 （*莫西沙星）应用抗菌药物时应考虑的问题应用抗菌药物时应考虑的问题 抗菌谱：宽窄抗菌谱：宽窄 相同抗菌谱药物抗菌强度相同抗菌谱药物抗菌强度 PK/PDPK/PD指导临床更合理用药指导临床更合理用药 药物相互作用药物相互作用 安全性安全性 ESBL产生菌治疗药物产生菌治疗药物 1.酶抑制剂复方制剂酶抑制剂复方制剂（头孢哌酮（头孢哌酮/舒巴坦
11、，哌舒巴坦，哌拉西林拉西林/他唑巴坦）他唑巴坦）2.碳青霉烯类碳青霉烯类 3.头霉素头霉素/氧头孢烯类氧头孢烯类 4.其他：磷霉素，氟喹诺其他：磷霉素，氟喹诺酮类，氨基糖类等酮类，氨基糖类等 ESBL产生菌？产生菌？病情危重？病情危重？否否 是是 三代头孢，喹三代头孢，喹诺酮类等诺酮类等 1.碳青霉烯类：严重感染；碳青霉烯类：严重感染；2.酶抑制剂复方制剂：轻中度感染，适酶抑制剂复方制剂：轻中度感染，适当加大剂量；疗效不佳当加大剂量；疗效不佳 改碳青霉烯改碳青霉烯类；类；3.头霉素和氧头孢烯类：轻中度感染；头霉素和氧头孢烯类：轻中度感染；4.其他：喹诺酮类耐药较高；氨基糖苷其他：喹诺酮类耐药较
12、高；氨基糖苷类因品种而异，故根据药敏使用；磷类因品种而异，故根据药敏使用；磷霉素：感染部位。霉素：感染部位。对对ESBL产生菌有效的药物产生菌有效的药物 常用于治疗MRSA的抗菌药物特点(1)MRSA感染治疗策略专家共识 药物种类 药物特点 头孢洛林 对金葡菌包括MRSA、VISA、肺炎链球菌、化脓性链球菌等革兰阳性球菌具杀菌作用 已被批准可单用于治疗MRSA所致的复杂性SSTI及社区获得性肺炎 TMP-SMZ 对金葡菌（包括部分MRSA菌株）、化脓性链球菌、肺炎链球菌等革兰阳性球菌具抗菌作用 但FDA 未批准其用于治疗葡萄球菌感染 达托霉素 对MRSA具快速杀菌作用并丌受接种菌量影响，但万古
13、霉素对MRSA的MIC增高者本品的MIC亦可增高 已被批准用于金葡菌（包括MRSA）所致复杂性SSTI感染、血流感染及右心心内膜炎 多西环素和米诺环素 国外资料显示多数CA-MRSA虽然对四环素耐药率高，但对多西环素和米诺环素仍可呈现敏感。但最近FDA发出警告，在严重MRSA感染的临床试验中本品病死率增高 此外，应注意四环素类不可用于8岁以下儿童患者。多西环素对肾功能无影响。近期已发现某些CA-MRSA对长效四环素产生耐药性 VISA：万古霉素中度耐药金黄色葡萄球菌；VRSA：万古霉素耐药金黄色葡萄球菌；TMP-SMZ：甲氧苄啶-磺胺甲噁唑;SSTI:皮肤软组织感染 随着万古霉素的广泛使用，某
14、些MRSA菌株进一步突变后降低了对万古霉素的敏感性，出现了万古霉素中介株(VISA)和万古霉素耐药株(VRSA）中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略与家组.中国感染不化疗杂志.2011;11(6):401-414 常用于治疗MRSA的抗菌药物特点(2)MRSA感染治疗策略专家共识 药物种类 药物特点 磷霉素 对金葡菌包括MSSA和MASA，凝固酶阴性葡萄球菌和粪肠球菌均具良好抗菌作用 不万古霉素联合可用于金葡菌（包括MRSA）等革兰阳性菌所致严重感染 夫西地酸 为抑菌剂，高浓度时具杀菌作用。本品对金葡菌（包括MRSA）和凝固酶阴性葡萄球菌具良好抗菌活性，适用于治疗葡萄球菌（包括MR
15、SA）所致感染，如SSTI 但较长期单用本品易产生耐药性。一般不作为严重感染的首选用药 万古霉素 对金葡菌（包括MRSA）、凝固酶阴性葡萄球菌（包括甲氧西林耐药株）、化脓链球菌、肺炎链球菌（包括青霉素丌敏感株）、草绿色链球菌及肠球菌属等革兰阳性球菌具强大抗菌作用。但近年来已出现对本品不敏感和耐药MRSA菌株 主要适用于MRSA和其他耐药革兰阳性球菌所致严重感染，肾功能减退者应调整剂量 中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略与家组.中国感染不化疗杂志.2011;11(6):401-414 常用于MRSA治疗的抗菌药物特点(3)MRSA感染治疗策略专家共识 药物种类 药物特点 去甲万古霉
16、素 其抗菌谱不抗菌作用不万古霉素相仿，临床适应证不万古霉素相同 但本品临床应用剂量较小，治疗MRSA感染的临床资料少 替考拉宁 本品对多数金葡菌的抗菌作用不万古霉素相仿，但凝固酶阴性葡萄球菌中部分溶血葡萄球菌耐药 临床用于严重感染（如菌血症、心内膜炎、脑膜炎等）的临床资料极少 利奈唑胺 主要作用于革兰阳性球菌包括金葡菌及MRSA，本品对VISA、VRSA、万古霉素耐药肠球菌（VRE）和部分厌氧菌亦具抗菌活性 主要适用于耐药革兰阳性球菌所致严重感染，包括MRSA复杂性SSTI、社区获得性肺炎、医院获得性肺炎 组织穿透性好，尤其在肺泡衬液内药物浓度高。对革兰阳性球菌包括MRSA感染的疗效和安全性良好 利福平 本品对葡萄球菌属包括金葡菌中MSSA和部分MRSA（包括CA-MRSA）及凝固酶阴性葡萄球菌具强大抗菌活性 单独应用利福平细菌易产生耐药性，因此很少单独用于细菌感染。有学者认为不宜推荐本品用于MRSA感染 中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略与家组.中国感染不化疗杂志.2011;11(6):401-414 常用于MRSA治疗的抗菌药物特点(4)MRSA感染治疗策略专家共识
