1、吴丽娜 呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associated pneumonia VAP)Contents VAP的治疗的治疗 5 VAP的诊断标准的诊断标准 2 VAP的发病机制的发病机制 3 VAP的预防措施的预防措施 4 VAP的定义与流行病学的定义与流行病学 1 气管插管或气管切开气管插管或气管切开 新的肺实质感染新的肺实质感染 机械通气机械通气4848小时后小时后 撤机拔管撤机拔管4848小时内小时内 定义定义 HAP HAP：入院：入院48小时以后发生的肺炎小时以后发生的肺炎 1Chin J Intern Med,June 2013,Vol.52,No.6
2、2 Am J Respir Crit Care Med,2005,171:388416 分期分期 早发早发VAP 晚发晚发VAP 发病时间发病时间 机械通气机械通气4d 机械通气机械通气5d5d 致病菌致病菌 敏感菌敏感菌（MSSA，肺炎，肺炎链球菌等）链球菌等）MDR/XDR(MRSA、MDR-PA、MDR-AB)预后预后 总体预后好总体预后好 病死率增加病死率增加 定义定义 机械通气时间延长机械通气时间延长5.45.414.5d14.5d ICUICU留治时间延长留治时间延长6.16.117.6 d17.6 d 住院时间延长住院时间延长111112.5 d12.5 d 美国：第二位的院内感
3、染美国：第二位的院内感染 经济损失经济损失2525亿美元亿美元 Joseph NM，Sistla S，Dutta TK，et a1Ventilatorassociated pneumonia：a reviewEur J Intern Med，2010，21：360-368 流行病学流行病学 流行病学流行病学 VAPVAP 国外国外 我国我国 发病率发病率 652%4.755.8%病死率病死率 1450%19.451.6%Chin J Intern Med,June 2013,Vol.52,No.6 VAP的诊断的诊断 临床诊断临床诊断 病原学诊断病原学诊断 其它：感染生物标志物其它：感染生物标
4、志物 临床诊断临床诊断 临床表现临床表现：(1)体温体温38 或或10109/L或或4109/L；(3)气管支气管内出现脓性分泌物。气管支气管内出现脓性分泌物。(4)胸部胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影阴影-需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞等疾病。张、肺栓塞等疾病。2/2/前三项前三项+第第4 4项项 VAP的病原学诊断方法 气道污染气道污染 侵入性侵入性 开胸肺活检开胸肺活检 经胸肺穿刺吸引经胸肺穿刺吸引 肺泡灌洗肺泡灌洗(BAL)(BAL)保护性毛刷保护性毛刷(PSB)(PSB)气管内吸引气管内
5、吸引(ETA)(ETA)（取样快，操作简便取样快，操作简便）病原学诊断病原学诊断 细菌培养细菌培养 PSBPSB：10103 3 CFU/mlCFU/ml BALBAL：10104 4 CFU/mlCFU/ml ETA:ETA:10105 5 CFU/mlCFU/ml 细菌涂片细菌涂片 革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌。革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌。2 2的白细胞内有微生物吞噬为阳性标准的白细胞内有微生物吞噬为阳性标准 1C 1B 其他诊断手段其他诊断手段 感染生物标志物感染生物标志物 PCTPCT 动态监测动态监测 CPISCPIS评分评分 量化评分量化评分CPIS 1C 参数参数 数值数值 0
6、 1 2 1 体温，体温，36.5 且且 38.4 38.5 且且 38.9 39.0 或或 36.0 血白细胞，血白细胞，mm3 4000且且 11000 11000 气道分泌物气道分泌物 少量少量 中等中等 大量大量 脓性脓性 PaO2/FiO2，mmHg 240 或存在或存在 ARDS 240 且无且无 ARDS 胸片胸片 无浸润影无浸润影 弥漫性弥漫性(或斑或斑片状片状)浸润浸润 局灶性浸润局灶性浸润 注：总分为10分，CPIS 5分提示存在VAP(机械通气情况下)Luna C,et al.Crit Care Med,2003,31:676-82 CPIS在在VAP诊治中的应用诊治中的
7、应用 结果结果 CPIS组组（n39)常规组常规组（n42）P值值 抗菌药物抗菌药物3d 28%97%0.0001 抗菌药物天数抗菌药物天数 3.0 9.8 0.0001 平均抗菌药物花费平均抗菌药物花费$259$640 0.0001 耐药耐药/二重感染二重感染 14 38 0.017 ICU住院天数住院天数 9.4 14.7 0.04 30天病死率天病死率 13%31%0.06 Singh et al.Am J Respir Crit Care Med 2000,162:505-511 机械通气对呼吸道的影响：机械通气对呼吸道的影响：插管插管将口咽部细菌直接带入下呼吸道；将口咽部细菌直接带入
8、下呼吸道；外界细菌绕过上呼吸道防御系统，外界细菌绕过上呼吸道防御系统，侵入下呼吸道；侵入下呼吸道；机械通气及吸痰机械通气及吸痰等损伤气管黏膜等损伤气管黏膜 上呼吸道具有防上呼吸道具有防止细菌侵袭下呼止细菌侵袭下呼吸道的功能吸道的功能 VAP发病机制发病机制 一、呼吸道防御机制受损一、呼吸道防御机制受损 消化道返流物、口咽消化道返流物、口咽部分泌物及部分泌物及积聚在气积聚在气管套管气囊上方的脓管套管气囊上方的脓性液体，性液体，含有大量致含有大量致病菌，通过误吸随时病菌，通过误吸随时可以进入下呼吸道可以进入下呼吸道 VAP发病机制发病机制 二、误吸二、误吸 口咽部分口咽部分泌物直接泌物直接侵入肺部
9、侵入肺部 气管与气气管与气囊之间的囊之间的间隙间隙 气管气管套管套管 VAP发病机制发病机制 二、误吸二、误吸 呼吸机管道呼吸机管道 呼吸活瓣呼吸活瓣 湿化器湿化器 VAP发病机制发病机制 三、呼吸机的污染三、呼吸机的污染 手的污染手的污染:检查重症感染患者检查重症感染患者后手带菌的量可达后手带菌的量可达10-104CFU/ml 雾化器污染雾化器污染 环境污染环境污染:空气、被褥空气、被褥 吸痰吸痰 VAP发病机制发病机制 四、外源性污染四、外源性污染 VAP的预防措施 ICU的管理 ICU的患者进行侵入性的操作较多。应保持室内空气清新、湿润,有条件的地方可实行层流净化,室温保持在22左右,相
10、对湿度50%60%。每月进行细菌学检测,ICU空气菌落 200cfu/m3，物体表面 时可选用2%3%硼酸溶液;pH0.05 复发感染率复发感染率 28.9%26.0%0.05 无抗菌药物天数无抗菌药物天数 13.1 8.7 0.001 多药耐药菌出现率多药耐药菌出现率 42.1%62.0%0.04 非发酵菌治疗失败率非发酵菌治疗失败率 40.6%25.4%0.06 Chastre et al.JAMA 2003,290:2588-98 哪些哪些VAPVAP患者不适合短期疗程？患者不适合短期疗程？初始抗感染选择不当 混合感染的患者 多重耐药菌感染者 伴有免疫缺陷患者 抗感染疗程一般为抗感染疗程一般为7 710 d10 d 1B 降阶梯治疗策略降阶梯治疗策略PCT/CPISPCT/CPIS 1C Thank You For Your Attention!
