1、支气管哮喘支气管哮喘 bronchial asthma 主讲人：李媛主讲人：李媛 1 1定义定义 支气管哮喘（支气管哮喘（bronchial asthmabronchial asthma，简称哮喘）由多，简称哮喘）由多种细胞包括种细胞包括气道的炎性细胞气道的炎性细胞和和结构细胞结构细胞（如嗜酸粒（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、细胞、肥大细胞、T T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分细胞组分参与的气道参与的气道慢性炎症性疾病。慢性炎症性疾病。慢性炎症导致慢性炎症导致气道高反应性气道高反应性，通常出现广泛多变的，通常出现广泛多
2、变的可逆性气流受限可逆性气流受限，并引起，并引起反复发作性的喘息、气急反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽、胸闷或咳嗽等症状，常在等症状，常在夜间和（或）清晨夜间和（或）清晨发作发作、加剧，、加剧，多数患者多数患者可可自行缓解自行缓解或经治疗缓解或经治疗缓解。一、概述 2 2特征特征 气道高反应性气道高反应性 广泛多变的可逆性气流受限广泛多变的可逆性气流受限，随病程进展可产随病程进展可产生不可逆性狭窄和气道重塑生不可逆性狭窄和气道重塑 反复发作性的喘息反复发作性的喘息、气急气急、胸闷或咳嗽胸闷或咳嗽，常在常在夜间或夜间或/和清晨发作和清晨发作 可自行缓解或经治疗后缓解可自行缓解或经治疗后缓解 一
3、、概述 全球：患者全球：患者1 1.6 6 亿亿，患病率患病率1 1%1313%；我国：患者我国：患者3 3千万千万，患病率患病率1 1%4 4%；普遍规律：儿童高于轻壮年普遍规律：儿童高于轻壮年，城市高于农城市高于农村村，发达国家高于发展中国家发达国家高于发展中国家，4040%有家族有家族史史。二、流行病学 三、病因 内因：内因：遗传因素遗传因素与多基因遗传有关。与多基因遗传有关。外因：外因：环境因素环境因素激发因素：激发因素：过敏性因素：过敏性因素：虫螨、花粉、动物毛屑等；虫螨、花粉、动物毛屑等；感染性：感染性：细菌、原虫、病毒、寄生虫等病原体细菌、原虫、病毒、寄生虫等病原体；食物性：食物
4、性：鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等；鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等；药物性：药物性：普奈洛尔、阿司匹林；普奈洛尔、阿司匹林；非过敏性因素：非过敏性因素：气候变化、运动、妊娠及气候变化、运动、妊娠及SOSO2 2、氨气等。氨气等。致病原致病原 四、发病机制 免疫学机制免疫学机制与气道炎症机制与气道炎症机制 气道高反应性气道高反应性（AHRAHR）（主要主要）神经机制神经机制 免疫炎免疫炎 症症 机机 制制 抗原抗原 机体机体 在在B淋巴细胞淋巴细胞内合成内合成IgE IgE附着在附着在肥大细胞肥大细胞和嗜碱粒细胞上和嗜碱粒细胞上 抗原再入抗原再入 抗原与抗原与IgE交联交联 释放出多种释放出多种活性介质活性
5、介质 气道平滑气道平滑肌收缩肌收缩 T细胞细胞 白介素白介素 速发型与迟发型哮喘反应速发型与迟发型哮喘反应 （IARIAR与与LARLAR）IARIAR：与吸入变应原同时发生，：与吸入变应原同时发生，15153030分达高峰，分达高峰，2 2小时逐渐恢复正常；小时逐渐恢复正常；LARLAR：慢慢吸入变应原吸入变应原6 6小时后发生；小时后发生；长长持续时间长，可数天；持续时间长，可数天；重重临床症状重；肺功能损害严重而持久。临床症状重；肺功能损害严重而持久。气气 道道 高高 反反 应应 性性 气道高反应性（气道高反应性（AHR AHR）表现为气道对各种刺激因）表现为气道对各种刺激因子出现过强或
6、过早的收缩反应。子出现过强或过早的收缩反应。AHRAHR是所有哮喘患者共同的病理生理特征，然而出是所有哮喘患者共同的病理生理特征，然而出现现AHRAHR并非都是支气管哮喘并非都是支气管哮喘AHRAHR常常有家族倾向有家族倾向，受遗，受遗传因素影响。长期吸烟、上感、传因素影响。长期吸烟、上感、COPDCOPD也可出现也可出现AHRAHR 抗原抗原 机体机体 由于炎症细胞、介由于炎症细胞、介质和细胞因子的影质和细胞因子的影响响 气道上皮和气道上皮和上皮内神经上皮内神经损害损害 AHR 抗原抗原 机体机体 由于炎症细胞、介由于炎症细胞、介质和细胞因子的影质和细胞因子的影响响 气道上皮和气道上皮和上皮
7、内神经上皮内神经损害损害 神神 经经 机机 制制 胆碱能神经功能亢进与胆碱能神经功能亢进与-肾上腺素受体功能肾上腺素受体功能低下，造成迷走神经张力亢进，使非肾上腺低下，造成迷走神经张力亢进，使非肾上腺素能非胆碱能（素能非胆碱能（NANCNANC）神经系统分泌的舒张）神经系统分泌的舒张支气管和收缩支气管的介质失调，引起气管支气管和收缩支气管的介质失调，引起气管痉挛。痉挛。气道炎症气道炎症 气道高反应气道高反应 气道重塑气道重塑 哮喘症状哮喘症状 正常细支气管正常细支气管 阻塞细支气管阻塞细支气管 粘液粘液 血管血管 粘液分泌增加粘液分泌增加 发炎而肿胀发炎而肿胀 正常状态与阻塞状态下的细支气管剖
8、面正常状态与阻塞状态下的细支气管剖面 五、病 理 早期肉眼解剖学上较少器质性改变早期肉眼解剖学上较少器质性改变 疾病进展，病理表现典型：疾病进展，病理表现典型：1 1、炎症细胞浸润、炎症细胞浸润 2 2、上皮细胞破坏：气道上皮脱落、纤毛细胞损伤、上皮细胞破坏：气道上皮脱落、纤毛细胞损伤 3 3、基底膜变化：基底膜增厚、基底膜变化：基底膜增厚 4 4、黏液腺肥大、黏液腺肥大 5 5、气道黏液栓形成、气道黏液栓形成 长期反复发作长期反复发作气道重塑。气道重塑。六、临床表现 症状症状 典型表现：典型表现：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。或发作性胸闷
9、和咳嗽。严重表现：严重表现：喉间哮鸣、端坐呼吸、大汗淋漓，脸喉间哮鸣、端坐呼吸、大汗淋漓，脸色发绀，甚至意识障碍。色发绀，甚至意识障碍。“哮喘持续状态哮喘持续状态”是指是指：哮喘严重持续发作达：哮喘严重持续发作达2424小时以上，经用常规药物治疗无效。小时以上，经用常规药物治疗无效。六、临床表现 发病特征：发病特征：发作性：发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重。当遇到诱发因素时呈发作性加重。时间节律性：时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重。常在夜间及凌晨发作或加重。季节性：季节性：常在秋冬季节发作或加重。常在秋冬季节发作或加重。可逆性：可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的平喘药通常能够缓
10、解症状，可有明显的缓解期（症状可在数分钟内发作，经数小时至数缓解期（症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管扩张药或自行缓解）。天，用支气管扩张药或自行缓解）。六、临床表现 体征体征 非发作期可无异常体征。非发作期可无异常体征。发作期胸廓呈过度充气状态，叩诊呈过清音，有发作期胸廓呈过度充气状态，叩诊呈过清音，有广泛的呼气相为主的哮鸣音，呼气延长。广泛的呼气相为主的哮鸣音，呼气延长。严重发作时常有呼吸费力、大汗淋漓、紫绀、胸严重发作时常有呼吸费力、大汗淋漓、紫绀、胸腹反常运动、心率增快、奇脉等体征。腹反常运动、心率增快、奇脉等体征。寂静胸（寂静胸（silent chestsilent ch
11、est）：在轻度发作或非常严）：在轻度发作或非常严重发作时，不出现哮鸣音。重发作时，不出现哮鸣音。咳嗽 喘息 呼吸困难 尤其：活动后 吸入冷空气后 夜间 感冒后 突然发作性 胸闷 呼吸时产生 哮鸣音 尤其：间歇性或多变 活动后出现 夜间发作?咳嗽变异型哮喘（咳嗽变异型哮喘（CVACVA）：）：以咳嗽为唯一症状。以咳嗽为唯一症状。运动型哮喘：运动型哮喘：运动时出现胸闷及呼吸困难。运动时出现胸闷及呼吸困难。阿司匹林性哮喘：阿司匹林性哮喘：服用阿斯匹林等解热镇痛药引起哮喘称服用阿斯匹林等解热镇痛药引起哮喘称为阿斯匹林哮喘。其中有部分人合并有鼻息肉称阿斯匹林过敏为阿斯匹林哮喘。其中有部分人合并有鼻息肉
12、称阿斯匹林过敏-哮哮喘喘-鼻息肉三联症。鼻息肉三联症。职业性哮喘职业性哮喘 月经性哮喘月经性哮喘 妊娠期哮喘妊娠期哮喘 老年哮喘老年哮喘 特殊类型哮喘 七、实验室和其他检查 1 1血液常规检查血液常规检查 2 2痰液检查痰液检查 3 3呼吸功能检查呼吸功能检查 4 4动脉血气分析动脉血气分析 5 5胸部胸部X X线检查线检查 6 6特异性过敏原的检测特异性过敏原的检测 七、实验室和其他检查 1 1血液常规检查血液常规检查 发作时可有发作时可有嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞增高增高，但多数不明显但多数不明显。并发感染可有白细胞数增高并发感染可有白细胞数增高，分类嗜中性粒细胞分类嗜中性粒细胞比例增高比例
13、增高。七、实验室和其他检查 2 2痰液检查痰液检查 涂片在显微镜下可见：涂片在显微镜下可见：较多嗜酸性粒细胞；较多嗜酸性粒细胞；尖棱结晶尖棱结晶（CharcortCharcort-LeydenLeyden结晶体结晶体）；粘液栓粘液栓（CurschmannCurschmann螺旋体螺旋体）；透明哮喘珠透明哮喘珠（LaennecLaennec珠珠）。合并呼吸道细菌感染合并呼吸道细菌感染，痰涂片革兰染色痰涂片革兰染色、细胞细胞培养及药物敏感试验有助于病原菌诊断及指导培养及药物敏感试验有助于病原菌诊断及指导治疗治疗。七、实验室和其他检查 3 3呼吸功能检查呼吸功能检查 3 3.1 1 通气功能检测通气
14、功能检测（发作期发作期）：呈阻塞性通气功能障碍呈阻塞性通气功能障碍，呼气流速指标显呼气流速指标显著下降著下降。第第1 1秒用力呼气容积秒用力呼气容积（FEVFEV1 1）减少减少 1 1秒率秒率（FEVFEV1 1/FVC/FVC%）减少减少 最大呼气中期流速最大呼气中期流速（MMEFMMEF）减少减少 呼气峰值流速呼气峰值流速（PEFPEF）减少减少 七、实验室和其他检查 3 3.2 2 支气管激发试验支气管激发试验（BPTBPT）目的：测定气道反应性；目的：测定气道反应性；必要条件：必要条件：FEVFEV1 17070%预计值；预计值；常用激发剂：乙酰胆碱常用激发剂：乙酰胆碱、组胺；组胺；
15、阳性：阳性：FEVFEV1 1下降下降2020%；七、实验室和其他检查 3 3.3 3 支气管舒张试验支气管舒张试验（BDTBDT）目的：测定气道气流受限的可逆性；目的：测定气道气流受限的可逆性；常用舒张剂：沙丁胺醇常用舒张剂：沙丁胺醇、特布他林；特布他林；阳性阳性:FEVFEV1 1增加增加1515%,且其绝对值增加且其绝对值增加200200mlml 七、实验室和其他检查 3 3.4 4 PEFPEF及其变异率测定及其变异率测定 PEF(PEF(峰值呼气流速峰值呼气流速)反映气道通气功能的变化；反映气道通气功能的变化；PEFPEF变异率变异率2020%，说明气道气流受限可逆性说明气道气流受限
16、可逆性。七、实验室和其他检查 4 4动脉血气分析动脉血气分析 发作时可有缺氧发作时可有缺氧，PaOPaO2 2和和SaOSaO2 2降低降低，过度通过度通气则气则PaCOPaCO2 2下降下降，表现为代酸并呼碱；表现为代酸并呼碱；重症哮喘重症哮喘，气道阻塞严重气道阻塞严重，可有缺氧及可有缺氧及COCO2 2潴留潴留，PaCOPaCO2 2上升上升，表现为代酸并呼酸表现为代酸并呼酸。七、实验室和其他检查 5 5胸部胸部X X线检查线检查 早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈呈过度充气状态；过度充气状态；在缓解期多无明显异常；在缓解期多无明显异常；如并发呼吸道感染如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎症可见肺纹理增加及炎症性浸润阴影；性浸润阴影；同时要注意肺不张同时要注意肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症气胸或纵隔气肿等并发症的存在的存在。七、实验室和其他检查 6 6特异性过敏原的检测特异性过敏原的检测 体外试验：测定患者的特异性体外试验：测定患者的特异性IgEIgE 体内试验：注意防止发生过敏反应体内试验：注意防止发生过敏反应。皮肤变应原测试皮肤变应原测试
