1、呼吸机相关性肺炎 北京三博脑科医院ICU VAP的定义 呼吸机相关性肺炎（ventilation-associated penumonia，VAP）气管插管或气管切开 机械通气48小时后 撤机拔管48小时内 新的肺实质感染 HAP最常见（80%）和最严重的类型 是呼吸机应用过程中最常见的并发症 VAP的流行病学 根据患者人群不同，患病率介于6-52%不等 整个MV过程中，肺炎危险性平均每天增加1%不同医院中VAP的病死率为24-76%接受MV的ICU患者，一旦出现肺炎，病死率可增加2-10倍 美国ICU中插管相关感染分布（2002.1-2004.6，NNIS）VAP rate（infectio
2、ns/1000days）Percentile Type of ICU No.of units Ventilator-days Pooled mean 10%25%50%(median)75%90%Coronary 59 76,145 4.4 0 1.9 4 6.8 9.8 Cardiothoracic 47 98,358 7.2 1.2 2.9 6.3 12.6 15.5 Medical 92 268,518 4.9 0.5 2.1 3.7 6.2 8.9 Medical-surgical Major teaching 99 320,916 5.4 1.2 2.6 4.6 7.2 9.9 Al
3、l others 109 351,705 5.1 1.7 2.9 5.1 6.7 8.9 Neurosurgical 29 45,073 11.2 0 2.4 6.2 13.5 16.8 Pediatric 52 133,995 2.9 0 0.9 2.3 4.8 8.1 Surgical 98 253,900 9.3 2.2 4.7 8.3 12.2 17.9 Trauma 22 63,137 15.2 4.3 8 11.4 16.6 25.3 Burn 14 23,117 12-Respiratory 6 18,838 4.9-Am J Infect Control2004;32:470-
4、85.VAP rate（infections/1000days）Percentile Type of ICU No.of infections Ventilator-days Infection Rate%10%25%50%75%90%Coronary 78 3796 20.55 0.0 0.0 3.1 6.4 11.2 Cardiothoracic 230 12945 17.77 0.0 2.4 5.1 11.8 15.5 Medical 65 2252 28.86 0.0 1.9 3.6 6.7 9.6 Medical-surgical Major teaching 675 27279 2
5、4.74 0.0 2.8 4.9 7.8 12.1 All others Neurosurgical 196 8150 24.05 1.7 5.3 9.6 17.4 19.4 Pediatric 32 2061 15.53 0.0 0.0 2.2 4.3 9.0 Surgical 508 20049 25.34 2.2 5.1 8.3 13.8 18.4 Trauma 80 1984 40.32-Respiratory 97 5102 19.01-上海市VAP与NNIS比较（2005）VAP病原体 细菌占90%以上 混合感染占40%GNB 85%，GPC 52%，尤MRSA 早发性VAP：以肺
6、炎链球菌、流感嗜血杆 菌等常见 晚发性VAP：以绿脓杆菌、不动杆菌等耐药菌多见 VAP病原体 病原体 早发N39(%)晚发晚发 N137(%)合计合计 N176(%)不动杆菌 3(8)43(31)46(26)MRSA 7(18)31(23)38(22)嗜血杆菌 10(26)20(15)30(17)MSSA 8(21)21(15)29(17)假单胞菌 1(3)13(10)14(8)肺炎链球菌 8(21)1(1)9(5)394例纤支镜标本定量培养 BAL 10 000 CFU/ml或PBS1000 CFU/ml 医院内肺炎病原 早期 链球菌链球菌 流感杆菌流感杆菌 金葡菌金葡菌 MRSA 肠杆菌肠
7、杆菌 肺克，大肠肺克，大肠 绿脓杆菌绿脓杆菌 不动杆菌不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 入院天数入院天数 中期中期 晚期晚期 1 3 5 10 15 20 VAP发病机制发病机制 必备条件 宿主防御机制障碍 足够数量的致病菌到达下呼吸道并破坏患者的自身防御机制/有非常强的细菌 VAPVAP发病机制发病机制 病原体来源：病原体来源：患者呼吸道和消化道的定植菌 医疗设备的致病菌(呼吸机导管)环境的致病菌(空气水飞沫等)其他病人和工作人员携带致病菌的传播 VAP发病机制 传播途径：传播途径：误吸误吸 正常人正常人 危重症患者危重症患者 经空气经空气 血源性感染血源性感染？VAP的诊断 第一
8、步为临床诊断（初筛）必要条件：胸片出现新的浸润影 同时满足下列两项或两项以上 发热 白细胞升高或降低 脓性痰 敏感性69%，特异性75%VAP的诊断 第二步确定肺炎的微生物学病原 下呼吸道标本的培养 血培养 胸水培养 VAP的诊断 呼吸道标本 气管内吸出物（endotracheal aspirated，ETA）支气管肺泡灌洗（bronchealveolar lavage，BAL）或保护性标本刷（protected specimen brush，PSB）VAP的诊断 ETA 吸痰管+集痰器，经气管插管或气切吸痰送检染色及培养 理论依据：上气道分泌物含有下气道致病菌 优点：简便易行 缺点：潜在口咽
9、部及上气道定植菌污染的可能 VAP的诊断 BAL或PSB，经纤支镜进行 优点：直视，在病变部位直接取样 缺点：纤支镜消毒 有创，低氧血症、出血、心律失常等并发症 抗生素治疗后，阳性率下降 假阴性结果的判断 VAP的诊断 有创or无创？迄今为止有创技术并没有成为HAP和VAP诊断的常规技术 目前无VAP的诊断金标准 ETA定量细菌培养：用于区别 感染（高菌落计数）污染（低菌落计数）106cfu/ml 时 敏感性为38%91%特异性为59%92%诊断价值接近PSB/BAL 气管吸出物具有较好的气管吸出物具有较好的敏感性和特异性敏感性和特异性 诊断和更改治疗方案应参考气管分泌物培养出的病原菌 ETA
10、（106/ml)纤支镜 引导PSB（103/ml)远端气道 盲插PSB 远端气道纤支镜 引导PSB 远端气道 BAL 液（104-5/ml)敏感性%特异性%PPV,%NPV,%769 75 28 66 19 90 15 30 81 70 45 44 81 77 50 7318 82 19 PPV=阳性预测值;NPV=阴性预测值 ATS 2005 HAP 指南 及 autopsy study of Kirtland SH.Chest 1997;112:445-457.应当及时留取气管内吸取物或盲法采样应当及时留取气管内吸取物或盲法采样 新的诊断技术新的诊断技术 支气管肺泡灌洗液中髓样细胞表达的可
11、溶性触发受体1(sTREM-1)浓度 分泌物中弹性蛋白纤维坏死性肺炎 血清前降钙素 C反应蛋白(CRP)VAP的诊断 结果分析难点 培养出的细菌是致病菌or定植菌 VAP的诊断 合格标本：显微镜检 上皮 25/低倍 二者比例 1:2.5 ETA标本可能没有受到 上呼吸道的严重污染 VAP的诊断 基本确定：痰定量培养到细菌浓度106/ml 纤维支气管镜或ETA分离到的细菌105/ml(半定量培养+)BAL 104/ml(半定量培养+)PSB 103/ml(半定量培养+)血培养及胸水培养分离出病原体 VAP的诊断 有参考意义：合格痰标本优势菌中度以上生长（）合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致
12、(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)入院3天多次培养到相同细菌 肺炎支原体抗体1：32，军团菌抗体1：320 VAP的诊断 结果判断（阴性预测值94%）插管患者下呼吸道标本培养没有细菌 最近抗生素治疗没有改变 没有肺炎，应考虑肺外感染 插管患者的所有下呼吸道标本中没有MDR细菌 过去72h内抗生素治疗没有改变 它们不是病原菌 Temperature()36.5 and 38.4 0 38.5 and 38.9 1 39.0 or 36.0 2 Blood leukocytes /cubic mm 4,000 and 11,000 0 11,000 1 Tracheal secretions
13、 Few 0 Moderate 1 Large 2 Purulent 1 临床肺部感染评分（Simplified clinical pulmonary infection score，CPIS评分）诊断HAP和VAP Simplified clinical pulmonary infection score Oxygenation PaO2/FiO2,mmHg 240 or presence of ARDS 0 0.05 复发感染率 28.9%26.0%0.05 无抗菌药物天数 13.1 8.7 0.001 多药耐药菌出现率 42.1%62.0%0.04 非发酵菌治疗失败率 40.6%25.4
14、%0.06 Chastre et al.JAMA 2003,290:2588-98 哪些哪些VAPVAP患者不适合患者不适合8 8天疗程天疗程 免疫缺陷患者 起始抗菌药物治疗无效者 多药耐药菌感染者 复发风险高患者 VAP治疗失败的原因 1.VAP诊断错误 不存在肺炎 其他感染问题 其他非感染性问题 怀疑的病原菌错误 2.原来的病原菌持续存在 致病菌对选用的抗生素不敏感 局部的抗生素浓度不足 感染的转移灶 宿主防御缺陷 VAP治疗失败的原因 3.继发感染性肺炎 反复发生的肺炎 不同的致病菌 4.肺外感染 同时发生的感染或继发感染 5.器官功能不全 SIRS、败血症休克、多器官功能障碍综合征 纤
15、维增生期的ARDS 6.药物毒性 包括药物热、过敏、器官功能不全 VAP治疗失败的对策 全面检查分析，重新作诊断 抗生素的调整 VAP 的诊治流程图的诊治流程图 VAPVAP的非抗生素防治策略的非抗生素防治策略 一般性措施：包括手部清洁手部清洁，戴手套和穿隔离衣，洗必泰口腔护理 与消化道相关控制策略：包括应激性溃疡的预防，避免长时间留置经鼻胃管，胃肠动力药，早期的胃造瘘和应用空肠营养 与患者体位相关策略：保持半卧位(3045)，应用动力翻身床 邱海波邱海波 中华急诊医学杂志中华急诊医学杂志 2004 VAPVAP的非抗生素防治策略的非抗生素防治策略 与人工气道相关策略：避免经鼻插管，维持合适的
16、气囊压力(2530cmH2O)和持续声门下吸引持续声门下吸引 机械通气相关策略：避免频繁更换呼吸机管路，避免过度镇静，每日间断唤醒和评估拔管可能 其它措施：如强化胰岛素治疗(危重病人血糖控制在150mg/dl以下并警惕低血糖的发生)，应用免疫增强剂等 邱海波邱海波 中华急诊医学杂志中华急诊医学杂志 2004 控制医院感染 最简单、最有效、最方便、最经济方法 严格实施正确的洗手规则，可减少医院感染2030 洗洗 手手 VAP预防措施总结 预防措施 分级 说明 更换呼吸机管路时间 间隔不少于7d A 更为频繁的更换无益 选择性胃肠道去污染 A 对病死率无影响 可以进行声门下分泌 物吸引的气管插管 B 需要特殊的气管插管吸引 系统 用人工鼻代替加热湿 化器 B 应用人工鼻后气管插管阻塞 的比例增加 运动床治疗 B 5想随机试验中，仅有1项 显示肺炎发生率下降；其余 4项仅有下降趋势 经口气管插管 B 根据1项研究结果推荐 不改变胃液pH值的消 化性溃疡预防措施 B 近期多中心实验显示无差异 抬高床头 C 降低气管插管患者误吸发生率 鼻饲管置于幽门以下 C 理论上有益，但无资料支持 分级说明：
