1、附件四：四川省定价非处方药剂型目录（西药部分）序号国家医保编号药品名称剂型149庆大霉素滴眼液（剂）270克林霉素外用溶液剂390甲硝唑凝胶剂492替硝唑栓剂、阴道泡腾片、含漱液5115克霉唑栓剂、膜剂、阴道片剂、乳膏剂、软膏剂6116咪康唑阴道软胶囊7120制霉素（别名“制霉菌素”）阴道栓、阴道泡腾片8125特比萘芬乳膏剂9161甲苯咪唑片剂10164哌嗪片剂、锭剂（宝塔糖）11165双羟萘酸噻嘧啶片剂12171布洛芬缓释胶囊、缓释片、滴剂、干混悬剂、混悬液、口服溶液、糖浆剂、颗粒剂、乳膏、栓剂13172对乙酰氨基酚缓释片、滴剂、干混悬剂、混悬滴剂、混悬液、口服溶液、口服液、溶液剂、糖浆剂1
2、4180复方对乙酰氨基酚片剂、片剂15187萘普生胶囊、片剂、分散片、肠溶微丸胶囊、缓释胶囊、缓释片16189双氯芬酸二乙胺乳胶剂17194氨基葡萄糖胶囊18197复方氯唑沙宗片剂19198氨酚咖黄烷胺片剂20198氨酚美伪滴剂21198氨酚美伪麻片剂22198氨酚美伪麻与苯酚伪麻片剂23198氨酚那敏三味浸膏胶囊24198氨酚烷胺咖敏胶囊25198氨酚烷胺那敏胶囊26198氨酚伪麻胶囊、片剂、咀嚼片、颗粒剂27198氨酚伪麻美那敏片剂28198氨酚伪麻那敏胶囊、胶囊（夜用）、片剂、咀嚼片、溶液剂29198氨金黄敏颗粒剂30198氨咖黄敏胶囊、片剂31198氨咖麻敏胶囊32198氨咖愈敏溶液剂
3、33198贝敏伪麻片剂34198布洛伪麻片剂、胶囊、分散片、颗粒剂35198酚咖麻敏胶囊36198酚咖片剂37198酚麻美敏片剂、片剂、胶囊、胶囊38198酚麻美软胶囊39198酚美愈伪麻口服液40198酚明伪麻片剂41198复方氨酚美沙糖浆剂42198复方氨酚那敏颗粒剂43198复方氨酚葡锌片剂44198复方氨酚烷胺胶囊、片剂、颗粒剂45198复方北豆根氨酚那敏片剂46198复方贝母氯化铵片剂47198复方酚咖伪麻胶囊48198复方甘草氯化铵糖浆剂49198复方甘草浙贝氯化铵片剂50198复方氯丙那林鱼腥草素钠片剂51198复方枇杷氯化铵糖浆剂52198复方氢溴酸右美沙芬胶囊、糖浆剂5319
4、8复方忍冬藤阿司匹林片剂54198复方锌布颗粒剂55198复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊56198复方银翘氨敏胶囊57198复方愈创木酚磺酸钾口服溶液58198复方愈酚喷托那敏糖浆剂59198咖酚伪麻片剂60198复方氨酚肾素（别名“科达琳”）片剂61198柳酚咖敏片剂62198美尔伪麻溶液剂63198美酚伪麻片剂64198美敏伪麻口服液65198美扑伪麻口服液、片剂66198美息伪麻片剂67198美愈伪麻胶囊、口服溶液、口服液68198喷托维林氯化铵片剂、糖浆剂69198扑尔伪麻片剂70198双分伪麻胶囊、片剂71198双扑口服液72198双扑伪麻胶囊、片剂、分散片、颗粒剂73198伪麻那敏胶囊、
5、片剂74198锌布片剂75198右美沙芬愈创甘油醚糖浆剂76198愈创维林那敏片剂77198愈酚喷托异丙嗪颗粒剂78198愈酚维林片剂79198愈酚伪麻片剂、颗粒剂80198愈美胶囊、片剂、颗粒剂81221罗通定片剂82254维生素A胶丸83255维生素B1片剂84257维生素B6片剂85259烟酸片剂86261维生素C（别名“抗坏血酸”）片剂87264复合维生素B片剂88265干酵母片剂89270碳酸钙胶囊、片剂90271碳酸钙D3 （别名“维生素D3碳酸钙”）片剂91274硒酵母片剂92312曲安奈德乳膏剂、软膏剂93336炔诺酮滴丸94338米非司酮片剂95486去氯羟嗪片剂96487西
6、替利嗪片剂97491氯雷他定片剂、胶囊、分散片98494茶苯海明片剂99496酮替芬片剂、胶囊、鼻吸入气雾剂100571谷维素片剂101574腺苷钴胺片剂102630氯美扎酮片剂103637羧甲司坦片剂、口服溶液104638乙酰半胱氨酸喷雾剂105645右美沙芬胶囊、片剂、分散片、颗粒剂106649二羟丙茶碱片剂107658氯丙那林片剂108661倍氯米松鼻气雾剂109662布地奈德鼻喷雾剂110663氟替卡松鼻喷雾剂111665色甘酸钠滴鼻液（剂）、滴眼液（剂）、吸入用胶囊112672大黄碳酸氢钠片剂113674枸橼酸铋钾颗粒剂114676复方铝酸铋颗粒剂115678胶体果胶铋胶囊11667
7、9硫糖铝胶囊、片剂、分散片、混悬液117680铝碳酸镁片剂118685西咪替丁胶囊、片剂119693胰酶肠溶胶囊、肠溶片120701溴丙胺太林片剂121718甘油栓剂122721蒙脱石口服散剂123726地衣芽孢杆菌活菌制剂胶囊124729双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、肠球菌三联活菌制剂胶囊、口服散剂125730双歧杆菌活菌制剂国家医疗保险报销的口服常释剂型126742葡醛内酯片剂127743乳果糖口服溶液128749苯丙醇胶丸129753去氢胆酸片剂130756复方角菜酸酯栓剂131759二甲硅油片剂132760复方丙谷胺西咪替丁片剂133760复方颠茄铋镁片剂134760复方颠茄氢氧化铝片剂、散剂
8、135760复方淀粉酶口服溶液136760复方雷尼替丁胶囊137760复方龙胆碳酸氢钠片剂138760复方芦荟维U片剂139760复方木香铝镁片剂140760复方木香小檗碱片剂141760复方尿囊素片剂142760复方嗜酸乳杆菌片剂143760复方碳酸钙咀嚼片144760复方维生素U胶囊 145760复方胃蛋白酶颗粒剂146760复方消化酶胶囊147760复方溴丙胺太林铝镁片剂148760复方延胡索氢氧化铝片剂149760复方胰酶散剂150760复合乳酸菌胶囊151760盖胃平片剂152760海藻酸铝镁颗粒剂153760硫糖铝小檗碱片剂154760龙胆碳酸氢钠（别名“健胃片”）片剂155760
9、铝镁颠茄片剂156760铝镁混悬液157760铝镁加混悬液158760神黄钠铝胶囊159760鼠李铋镁片剂160760碳酸钙甘氨酸胶囊161760维U颠茄铝胶囊、胶囊162760维U颠茄铝镁胶囊、片剂、片剂163915富马酸亚铁胶囊、片剂、咀嚼片164916琥珀酸亚铁片剂165917葡萄糖酸亚铁胶囊、片剂166922肌苷胶囊、片剂167961过氧苯甲酰凝胶剂、乳膏剂168963磺胺嘧啶银乳膏剂、软膏剂169965克罗米通乳膏剂170967硼酸软膏剂、洗液（剂）171972布替萘芬乳膏剂172974环吡酮胺乳膏剂、软膏剂173975联苯苄唑外用溶液剂、乳膏剂、软膏剂174976莫匹罗星软膏剂17
10、5977曲安奈德益康唑 （别名“益康唑曲安奈德”）乳膏剂176979酮康唑乳膏剂177980益康唑乳膏剂、软膏剂、栓剂178982硫磺软膏剂179984二硫化硒洗剂180987煤焦油洗剂181991复方水杨酸搽剂、外用溶液剂182995丁酸氢化可的松乳膏剂、软膏剂183998糠酸莫米松（别名“糠莫米松”）乳膏剂1841002炉甘石洗剂1851007高锰酸钾外用片剂1861012氧化锌软膏剂1871013依沙吖啶溶液剂1881015樟脑搽剂、软膏剂、醑剂1891017金霉素眼膏剂1901020磺胺醋酰钠滴眼剂1911043羟苯磺酸胶囊1921056复方硼砂含漱液1931059呋麻滴鼻液（剂）1941068羟甲唑啉滴鼻液（剂）、喷雾剂1951069赛洛唑啉滴鼻液（剂）1961072西吡氯铵含漱液1971081复方莪术油栓剂1981082复方甲硝唑阴道泡腾片、栓剂1991085硝呋太尔制霉菌素（别名“硝呋太尔制霉素）阴道软胶囊2001113药用炭胶囊、片剂
