因病或非因工死亡抚恤金申请表参保人姓 名死 亡 日 期公民身份证号码遗属申请意见姓 名与参保人关系公民身份证号码 xxx属因病或非因工死亡，本人系xxx法定继承人，现申请领取一次性抚恤金并愿承担相关法律责任。 遗属签名： 年 月 日参保人单位意见 xxx属因病或非因工死亡，本单位愿承担相关法律责任。 经办人: 负责人: （参保人单位盖章） 年 月 日 注：参保人无工作单位的由其居住地或户籍地街道办事处、乡镇政府盖章。
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