1、呼吸机治疗常见问题及处理 一 人机对抗 1.人机对抗表现 气道压力表指针明显摆动。病人呼气，机送气。机送气，病人吸气。潮气量忽大忽小。病人可有躁动。2.人机对抗原因 患者不配合，咳嗽，抽搐，肌肉痉挛，烦躁，疼痛，气胸，肺不张，肺栓塞，支气管痉挛，漏气，痰液多，回路积水过多等 人机对抗处理 人机对抗时首先查明原因再给以处理 如果不能立刻明确报警的原因或虽已明确报警的原因却难于一时排除时，均应立刻使病人脱离呼吸机，进行简易呼吸气囊给氧，然后再进行报警原因的检查及进一步的处理。人机对抗处理病因处理 1.病人烦躁，疼痛，精神紧张自主呼吸与机 械呼吸对抗。给予镇静，必要时可使用肌松剂，“打断”病人的自主
2、呼吸。人机对抗处理病因处理 2.机体耗氧增加 增加通气量，氧浓度 3.痰堵塞 吸痰 4.气胸，肺不张 闭式引流，拍背，吸痰等 5.呛咳反射强烈 镇静，气管内注射2毫升利多卡因 人机对抗处理病因处理 6.呼吸频率过快，潮气量小 上述方法未见好转，给以呼吸抑制剂芬太尼0.2毫克，必要时加用肌松剂 7.改用适当呼吸模式 SIMV SIMV+PSV CPAP 8.选用同步性能好的呼吸机，使用流速触发 二 气管插管气管切开并发症 1.插管初期并发症 门齿损伤，口腔粘膜损伤 2.气管切开处渗血 逢扎止血，加压止血，止血药，输血浆血小板等 3导管存留期间并发症 导管阻塞痰痂 血痂 表现：血氧饱和度低，呼吸困
3、难，呼吸三凹症，全身发绀，血压心率下降，心跳呼吸停止 处理：常见，严重，需紧急处理。迅速拔除气管插管。重新建立气道给氧。3导管存留期间并发症 1.导管打折，咬扁 表现：吸痰管进入困难，血氧饱和度下降，气道压增高。更换导管，镇静。2.导管充气套囊老化，一侧膨胀 表现：吸痰管进入困难，血氧饱和度下降，气道压增高。3导管存留期间并发症 3.导管充气套囊过松，堵住导管口 表现：吸痰管进入困难，血氧饱和度下降，气道压增高。4.头颈扭曲，导管贴壁 表现：吸痰管进入困难，血氧饱和度下降，气道压增高。5.导管内径过细，易堵塞 3导管存留期间并发症 导管误入一侧气管 表现：血氧饱和度下降，气道压增高，两肺呼吸音
4、不一样，导管深度过深 导管移出至正常位置，处理简单，要及时发现。3导管存留期间并发症 导管脱出常见 需紧急处理 常见原因：固定不牢，活动度大，翻身，躁动，咳嗽，自拔等 表现：血氧饱和度下降，腹压增高其频率与呼吸机频率同，胸廓起伏小，导管吸不到痰，雾气消失。无自主呼吸者易发现且严重 无自主呼吸者需紧急处理，重插管 有气管切开复位困难，情况紧急者，拔除气切套管，重新气管插管，凡士林纱布包扎切口 3导管存留期间并发症 气管粘膜损伤出血 最常见气囊充气（7-10毫升）过多，压迫至缺血坏死 导管固定不牢，摩擦损伤出血 插管时间过长 吸引负压过大，吸痰过频 气管粘膜感染 凝血功能异常 对症处理，适当用止血
5、药 3导管存留期间并发症 皮下气肿多见于气切 原因：正压气流逸出进入皮下 导管过短脱入皮下 插管粗暴损伤气管，气管粘膜坏死，造成气管壁穿透 皮下气肿 皮下气肿速查明原因，观察有无发展趋势。少量可自行吸收。严重可引起纵隔气肿，应扩大气切皮肤切口，剪开缝线，使气体排出，同时对症处理。二 呼吸机直接引起的并发症 通气不足 套囊封闭不严（有气声，饱和度下降，潮气量下降）管道漏气 呼吸机故障 呼吸机参数设置不合理 人机对抗 二 呼吸机直接引起的并发症 通气过度 MV过大，血气呼碱 二 呼吸机直接引起的并发症 气压伤 峰压过高，PEEP过大 吸气流速过快 吸气时间过长 表现：简质肺气肿，纵隔气肿，气胸，气
6、腹，空气栓塞 二 呼吸机直接引起的并发症 低血压、休克、心输出量减少 1、原因：机械通气 胸腔内压力 升高静脉回流减少、压迫心脏等 心输出量减少，血压下降 休克。心血管功能正常时，一般能自行代偿，但心血功能减退、血容量不足、高龄、药物抑制及原有低血压病人易发生。二 呼吸机直接引起的并发症 防治 1、采用确保通气的最低气道压力；降低平均胸内压（缩短吸气时间，减少呼气阻力、吸/呼比在1：2以上，减少无效腔）；补充血容量；必要时可应用收缩静脉的血管活性药物，如多巴胺。肺不张 原因：通气不足，插入导管过深，痰液受阻塞，肺部感染长时间吸气纯氧，导致吸收性肺不张 防治：根据监测增加通气量，使用叹息通气，每
7、五至十分钟给予一到二次的叹息通气，氧浓度限制在0.5以下,防止肺泡萎陷.纠正过深导管,湿化翻身拍背吸痰,对肺不张的肺区加强体位引流.深部静脉血栓形成 原因:长期卧床,体位固定,血容量不足,脱水,胸内压升高,使静脉血流缓慢,红细胞增多,使用止血药物量大,时间长等,栓子脱落可引起肺栓塞 防治:针对以上原因可以预防,有血栓形成倾向者可定期应用少量肝素.上消化道出血 原因:呼吸衰竭的应激反应,胸内压升高 静脉回流受阻 胃肠黏膜充血,原有胃炎胃溃疡 防治:用呼吸机早期给予抗胃酸分泌物,如雷尼替丁,西咪替丁等静注.或碱性药物经胃管注入,使胃液PH3.5.若发生出血,应积极治疗.三 肺部感染 目前已经确定的
8、能有效防治VAP的治疗手段 1、在临床允许时，尽快去除胃管或人工气道。在接触病人前充分洗手 半卧位 避免不必要的重复气管插管 充分的营养支持 避免饱胃 避免经鼻气管插管 定期处理呼吸机管路中的积水 持续声门下引流 保持人工气道气囊的压力 控制应激性溃疡预防用药的使用 使用洗必泰漱口液 限制抗生素的过度使用 抗生素轮替策略 针对肺炎球菌、流感嗜血杆菌和流感病毒的疫苗。有待进一步验证的手段 穿戴隔离衣，佩戴手套 应用湿热交换器，而非加湿罐 应用带滤菌膜的湿热交换器 抗生素联合用药 预防性应用免疫球蛋白 四四 呼吸机治疗的指征呼吸机治疗的指征 成人的呼吸生理指标达到下列标准的任何一成人的呼吸生理指标
9、达到下列标准的任何一项时，即应开始机械通气治疗：项时，即应开始机械通气治疗：1.1.自主呼吸频率大于正常的自主呼吸频率大于正常的3 3倍或小于倍或小于1/31/3者。者。2.2.自主潮气量小于正常自主潮气量小于正常1/31/3者。者。3.3.生理无效腔生理无效腔/潮气量潮气量60%60%者者 4.4.肺活量肺活量1050mmHg(慢性阻塞性肺疾患除外慢性阻塞性肺疾患除外)且有继续升高趋势，或出现精神症状者。且有继续升高趋势，或出现精神症状者。五 机械通气的禁忌症 肺大泡或肺水肿肺大泡或肺水肿 大咯血大咯血 未经引流气胸或纵隔气肿未经引流气胸或纵隔气肿 急性心梗急性心梗 低血容量休克未补充血容量
10、低血容量休克未补充血容量 六 撤离呼吸机的指征 基本指标：1.基础病得到控制或改善 2.氧分压/氧浓度300 3.PEEP10 4.呼吸驱动力正常 5.循环稳定，无需或仅需要少量的正性肌力药物 当患者达到这些指标后，即可以低水平状态下（PEEP1-5，压力支持5-7）进行判断撤机可能性指标的测定。七 撤机失败的常见原因 由于中枢神经系统损伤或药物作用导致的自主呼吸肌肉驱动力障碍 各种原因导致的氧合障碍 各种原因导致的心血管系统不稳定 由于负荷过重，废用性萎缩，代谢障碍或营养不良导致的呼吸肌肉疲劳 精神因素 八八 呼吸末正压呼吸末正压-PEEP PEEP作用作用 1.使呼吸末小气道开放，利于二氧
11、化碳排出使呼吸末小气道开放，利于二氧化碳排出 2.使功能残气量增加，利于氧合使功能残气量增加，利于氧合 PEEP主要适应证主要适应证 低氧血症，ARDS COPD 肺炎，肺水肿 大手术防治肺不张 PEEP禁忌症禁忌症 严重心衰 低血容量未纠正 高度肺气肿 气胸，支气管胸膜瘘 PEEP的副作用的副作用 回心血量减少、心排量下降、血压下降，尤其是对已有血回心血量减少、心排量下降、血压下降，尤其是对已有血容量不足、肺顺应性正常者的患者，容量不足、肺顺应性正常者的患者，PEEP对循环系统的对循环系统的干扰大，发生血压下降的机会多；干扰大，发生血压下降的机会多；使肺泡破裂和气胸的发生机会增加，尤其是已有
12、肺组织的使肺泡破裂和气胸的发生机会增加，尤其是已有肺组织的损伤或先天和后天性的肺组织发育不全，如肺部的创伤、损伤或先天和后天性的肺组织发育不全，如肺部的创伤、先天性肺大疱、先天性肺大疱、COPD所致的肺气肿和后天性肺大疱形成所致的肺气肿和后天性肺大疱形成等。等。胸内压增高，颅内压增高胸内压增高，颅内压增高 最佳最佳PEEP选择选择 理论上讲理论上讲，最佳最佳PEEP PEEP应是能使萎陷的肺泡膨胀至应是能使萎陷的肺泡膨胀至最好状态最好状态、Qs/Qt降低至最低水平降低至最低水平、PaO2被提高至基本满被提高至基本满意水平意水平，而对血流动力学影响和肺组织气压伤降低至最低而对血流动力学影响和肺组
13、织气压伤降低至最低程度的程度的PEEP水平水平。目前目前，多数学者主张多数学者主张，在循环状态能负担前提下在循环状态能负担前提下、最佳最佳PEEP水平应是在保持水平应是在保持FiO260%前提下前提下，能使能使PaO2 60mmHg时的最低时的最低PEEP水平水平。多数病人使用多数病人使用4-6即可即可，大于大于20对循环影响较大对循环影响较大 九九 呼吸机常见报警原因及处理呼吸机常见报警原因及处理 报警项目 常见原因 处理方法 气道压下限 通气回路脱接;气道导管套囊破裂或充气不足 迅速接好脱接管道;套囊适量充气或更换导管 气道压上限 呼吸道分泌物增加;通气回路、气管导管曲折;胸肺顺应性降低;
14、人机对抗;叹息通气时 无菌吸痰;调整导管位置;调整报警上限;药物对症处理 气源报警 压缩空气和氧气压力不对称(压缩泵不工作或氧气压力下降)对因处理 电源报警 外接电源故障或蓄电池电力不足 对因处理 TV或MV低限 气道漏气;机械辅助通气不足自主呼吸减弱 对因处理;增加机械通气量;增加机械通气量或兴奋呼吸 TV或MV高限 自主呼吸增强;报警限调节不适当 适当降低机械通气量;调整报警限 气道温度过高 湿化器内液体过少;体温过高 适当加蒸馏水;对症对因治疗 吸入氧浓度过高或过低 气源故障(压缩泵或氧气);调整Fio2不当 对因处理 呼吸暂停 自主呼吸停止或触发敏感度调节不当 对因处理 十 气管导管的拔除 撤离呼吸机成功，观察1-2天。在氧浓度5ml/kg；呼吸频率：成人20次/min,小儿30次/min,婴幼儿40次/min.检查无喉头水肿，上呼吸道通畅。下颌活动良好，以防拔管后出现呼吸障碍再度插管。胃内无较多的内容残留，避免拔管后呕吐误吸
