1、 第三节第三节 问诊问诊 问诊，是指医生询问病人或陪诊者，以了解病情，诊察问诊，是指医生询问病人或陪诊者，以了解病情，诊察疾病的方法。疾病的方法。一般以“十问歌”为主要参考一般以“十问歌”为主要参考。十问歌 一问寒热二问汗，三问一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴倶当六胸腹，七聋八渴倶当辩，九问旧病十问因，辩，九问旧病十问因，再兼服药参机变。妇女再兼服药参机变。妇女尤必问经期，迟速闭崩尤必问经期，迟速闭崩皆可见。再添片语告儿皆可见。再添片语告儿科，天花麻疹全占验科，天花麻疹全占验。热热 发热感觉发热感觉 病人体温升高病人体温升高 体温正常体温正常,病人全
2、身或病人全身或局部有发热的感觉局部有发热的感觉 寒热的含义寒热的含义:一一 问寒热问寒热 寒寒 病人自觉病人自觉怕冷感觉怕冷感觉 恶寒恶寒:病人有怕冷的感觉病人有怕冷的感觉,虽缚加虽缚加衣被近火取暖仍不能解其寒衣被近火取暖仍不能解其寒 畏寒畏寒:病人有寒冷的感觉病人有寒冷的感觉,但缚加但缚加衣 被 近 火 取 暖 能 解 其 寒衣 被 近 火 取 暖 能 解 其 寒 恶风恶风:病人遇风则冷病人遇风则冷,避之可缓者避之可缓者 寒战寒战:恶寒而战栗恶寒而战栗 寒热形成的机理 寒寒 感受寒邪感受寒邪 阳虚生外寒阳虚生外寒 畏寒畏寒 阴盛则寒阴盛则寒 恶寒恶寒 寒为阴邪寒为阴邪 热热 感受热邪感受热邪
3、 阴虚生内热阴虚生内热 阳盛则热阳盛则热 发热发热 热为阳邪热为阳邪 辨别病邪性质和机体阴阳胜衰的重要依据辨别病邪性质和机体阴阳胜衰的重要依据 一、问寒热一、问寒热 一、问寒热一、问寒热 临床常见临床常见寒热症状寒热症状 恶寒发热恶寒发热 但寒不热但寒不热 但热不寒但热不寒 寒热往来寒热往来 恶寒重发热轻恶寒重发热轻 发热轻而恶风发热轻而恶风 发热重恶寒轻发热重恶寒轻 新病恶寒新病恶寒 久病恶寒久病恶寒 壮热壮热 潮热潮热 微热微热 寒热往来无定时寒热往来无定时 寒热往来有定时寒热往来有定时 恶寒重发热轻恶寒重发热轻-表寒证表寒证(感感寒邪寒邪)【分型分型】【意义意义】见于外感表证。见于外感表
4、证。【概念概念】病人自觉寒冷病人自觉寒冷同时同时伴体温升高伴体温升高 恶恶 寒寒 发发 热热 【形成机理形成机理】外邪外邪 侵袭侵袭 肌表肌表 腠理闭塞卫腠理闭塞卫 阳不得宣泄阳不得宣泄 恶寒恶寒 正气正气 邪正抗争邪正抗争 发热发热 卫阳被遏卫阳被遏 肌表失煦肌表失煦 发热轻而恶风发热轻而恶风-太阳中风证太阳中风证(感风邪感风邪)发热重恶寒轻发热重恶寒轻-表热证表热证(外感热邪外感热邪 )决定外感表证的寒热轻重的因素决定外感表证的寒热轻重的因素 1.1.感邪的性质感邪的性质 2.2.感邪的轻重感邪的轻重 3.3.邪正的盛衰邪正的盛衰 感邪轻感邪轻,则寒热俱轻则寒热俱轻;感邪重感邪重,则寒热俱
5、重则寒热俱重;邪正俱盛邪正俱盛,则寒热俱重则寒热俱重;邪盛正衰邪盛正衰,则恶寒重而发热轻。则恶寒重而发热轻。恶寒与发热并见恶寒与发热并见是诊断是诊断表证表证的重要依据的重要依据,特别是特别是恶寒恶寒一症一症,尤为诊断表证所必须尤为诊断表证所必须 伤寒论伤寒论第第3 3条说条说:“:“太阳病太阳病,或已发热或已发热,或未发热或未发热,必恶必恶寒寒”,”,指指恶寒是发热的前奏恶寒是发热的前奏,外邪侵袭肌表外邪侵袭肌表,无论自觉发无论自觉发热与否热与否,恶寒为必有之症恶寒为必有之症 。【概念概念】病人病人只感觉怕冷，不觉发热只感觉怕冷，不觉发热的症状。病人经的症状。病人经常自觉怕冷，但加衣被或近火取
6、暖，可以缓解。常自觉怕冷，但加衣被或近火取暖，可以缓解。但但 寒寒 不不 热热 感受寒邪较感受寒邪较 重重,阳气被遏阳气被遏,皮毛失煦（新病皮毛失煦（新病恶寒恶寒）里实寒证里实寒证 阳气虚衰阳气虚衰,形体失于温煦形体失于温煦 （久病（久病畏寒畏寒）里寒证里寒证 里虚寒证里虚寒证 【形成机理形成机理】：突然感觉怕冷突然感觉怕冷,且体温不高的症状。且体温不高的症状。-里实寒证里实寒证 经常怕冷经常怕冷,四肢凉四肢凉,得温可缓的症状。得温可缓的症状。-里虚寒证里虚寒证 【某些风寒表证在发病初期某些风寒表证在发病初期,亦可只出现怕冷，但亦可只出现怕冷，但这种怕冷感常是发热的前奏这种怕冷感常是发热的前奏
7、,随着病情的发展随着病情的发展,病人很病人很快会体温升高快会体温升高,呈现出恶寒发热的状态。呈现出恶寒发热的状态。】根据发病的缓急和有关兼症，分为以下两型：根据发病的缓急和有关兼症，分为以下两型：但热不寒但热不寒 概念：概念：病人病人只发热只发热，不觉寒冷，或反恶热，不觉寒冷，或反恶热 分型分型 壮热壮热：高热高热(体温体温3939以上以上)持续不退，不恶寒反恶热持续不退，不恶寒反恶热 意义：意义：里实热里实热证，多见于外感温热病气分阶段证，多见于外感温热病气分阶段 潮热潮热 微热微热 概念：轻度发热，概念：轻度发热，热势偏低热势偏低，多在，多在37373838间间 意义：常见于某些意义：常见
8、于某些内伤病内伤病和和温热病的后期温热病的后期 日晡潮热日晡潮热：日晡日晡(下午下午3 3-5 5时时)之时发热明显，或热势更之时发热明显，或热势更甚，又称阳明潮热甚，又称阳明潮热(见于见于胃肠燥热内结胃肠燥热内结)湿温潮热湿温潮热：身热不扬身热不扬(即肌肤初扪之不觉很热，扪之即肌肤初扪之不觉很热，扪之稍久稍久 即感灼手即感灼手)，午后热甚，午后热甚(见于见于湿温病湿温病)阴虚潮热阴虚潮热：午后或入夜午后或入夜低热，有热低热，有热自骨内向外自骨内向外蒸发的蒸发的感觉感觉(见于见于阴虚证阴虚证)；概念：发热概念：发热如潮汐之有定时如潮汐之有定时，按时发热或按时热更甚，按时发热或按时热更甚 寒热往
9、来寒热往来 概念：概念：病人自觉病人自觉恶寒与发热交替发作恶寒与发热交替发作的症状。是正的症状。是正邪相争邪相争,互为进退的病理反映互为进退的病理反映,为半表半里证寒热的为半表半里证寒热的特征。特征。分分型型 发无发无 定时定时 发有发有 定时定时 意义：见于意义：见于少阳病少阳病。病机病机:外感病邪达半表半里阶段时，邪外感病邪达半表半里阶段时，邪正相争，相持不下，邪胜则恶寒，正相争，相持不下，邪胜则恶寒，正正胜则发热，所以恶寒与发热交替发作。胜则发热，所以恶寒与发热交替发作。发有定时，发有定时，每日发作一次，或二、三日每日发作一次，或二、三日发作一次发作一次，并兼头痛剧烈、口渴、多汗，并兼头
10、痛剧烈、口渴、多汗 意义意义:常见于常见于疟疾疟疾 病机病机:由于疟邪侵入人体，伏藏于半表半由于疟邪侵入人体，伏藏于半表半里之间，入与阴争则寒，出与阳争则热。里之间，入与阴争则寒，出与阳争则热。阳气之热阳气之热 阴津阴津 汗孔汗孔 汗出汗出 蒸蒸 化化 司司 开开 合合 卫气卫气【汗出机理示意图汗出机理示意图】汗是由阳气蒸化津液从玄府达于体表而成，汗是由阳气蒸化津液从玄府达于体表而成，汗是由津液所化。汗是由津液所化。无论外感内伤只要出现无论外感内伤只要出现人体阴阳的盛衰或卫气开合失职，均可引人体阴阳的盛衰或卫气开合失职，均可引起汗出异常。起汗出异常。二二 问汗问汗 有汗无汗有汗无汗 局部出汗局
11、部出汗 问问 汗汗 有汗有汗中风表虚证、表热证中风表虚证、表热证 无汗无汗伤寒表实证伤寒表实证 有汗有汗里热证里热证 无汗无汗久病里证：阳虚、津血亏耗久病里证：阳虚、津血亏耗 表表 里里 头汗头汗 半身汗半身汗 手足心汗手足心汗 特殊出汗特殊出汗 自汗自汗 盗汗盗汗 战汗战汗 冷汗冷汗：多因阳气虚或惊吓所致多因阳气虚或惊吓所致。黄汗：黄汗：多因风湿热邪交蒸多因风湿热邪交蒸 热汗：热汗：多因里热蒸迫所致多因里热蒸迫所致。绝汗绝汗 肌表不固肌表不固 玄府不密玄府不密 阳气阳气亏虚亏虚 气虚证气虚证 阳虚证阳虚证 自汗自汗，动则尤甚动则尤甚 自汗自汗：醒时经常出汗，活动尤甚的症醒时经常出汗，活动尤甚
12、的症 状。其状。其病理机制病理机制如下：如下：盗汗盗汗：睡则汗出：睡则汗出,醒则汗止的症状。醒则汗止的症状。阴虚或气阴虚或气 阴两虚阴两虚 内热加重蒸津外泄内热加重蒸津外泄 阳亢阳亢内热内热 入睡卫阳入睡卫阳 由表入里由表入里 肌表肌表不固不固 盗汗盗汗 醒后卫阳醒后卫阳 由里出表由里出表 阴虚或气阴虚或气 阴两虚阴两虚 肌表得固肌表得固 内热减轻内热减轻 汗止汗止 病理机制：病理机制：战汗战汗：病人：病人先恶寒战栗而后汗出先恶寒战栗而后汗出的症状。的症状。-常见于常见于温病温病或或伤寒邪正剧烈斗争伤寒邪正剧烈斗争阶段。阶段。邪盛正馁邪盛正馁 邪伏不去邪伏不去 正气来复正气来复 正邪剧争正邪剧
13、争 汗出热退汗出热退,脉静身脉静身 凉，提示邪去正复凉，提示邪去正复 汗出身热不退汗出身热不退,烦烦躁不安，脉来急躁不安，脉来急疾疾,提示邪盛正衰提示邪盛正衰 病情病情 恶化恶化 向愈向愈 病理机制病理机制:绝汗：在病情危重的情况下,出现大汗不止的症状。常是亡阴或亡阳的表现,又称为脱汗。分以下两类 冷汗淋漓如冷汗淋漓如水水,面色面色 苍白苍白,肢冷脉肢冷脉微者微者 汗热而粘如汗热而粘如油油,躁扰烦渴躁扰烦渴,脉细数疾脉细数疾 病病情情 危危重重 亡阴之汗亡阴之汗，内热内热逼涸竭之阴津外逼涸竭之阴津外泄泄 绝绝 汗汗 亡阳之汗亡阳之汗,为阳为阳气亡脱气亡脱 头汗头汗：又称又称但头汗出但头汗出。指
14、汗出仅见于头部指汗出仅见于头部,或头颈部汗或头颈部汗出量多的症状出量多的症状。上焦热盛上焦热盛 中焦湿热蕴结中焦湿热蕴结 元气将脱元气将脱 阳气旺盛阳气旺盛,热蒸于头热蒸于头 迫津外泄迫津外泄 蒸迫津上越蒸迫津上越 津随阳泄津随阳泄 虚阳上越虚阳上越 饮食辛辣等饮食辛辣等 但头汗出但头汗出 病理机制：病理机制：半身汗：半身汗：病人仅一侧身体汗出的症状。病人仅一侧身体汗出的症状。或左侧或左侧,或或右侧右侧,或见于上半身或见于上半身,或见于下半身或见于下半身,但但汗出常见于汗出常见于健侧健侧,无汗的半身常是病变部位无汗的半身常是病变部位,多见于多见于痿痿病、中风病、中风及截瘫病及截瘫病人人。风痰风
15、痰 痰瘀痰瘀 风湿风湿 阻滞经络阻滞经络 营卫不能周流，营卫不能周流，气血失和气血失和 患侧患侧 无汗无汗 手足心汗：手足心汗：手足心汗出的症状。手足心汗出的症状。手足心微汗出手足心微汗出,多为生理现象。多为生理现象。若手足心汗出量多若手足心汗出量多,则为病理性汗出则为病理性汗出。阴经郁热熏蒸阴经郁热熏蒸 阳明燥热内结阳明燥热内结 脾虚运化失常脾虚运化失常 热蒸迫津外泄热蒸迫津外泄 津液旁达四肢津液旁达四肢 手足手足 心汗心汗 病理机制：病理机制：三三 问疼痛问疼痛 疼痛形成机理示意图疼痛形成机理示意图 “问疼痛”问疼痛”的要点：的要点：性质性质、部位部位、程度、时间、喜恶、程度、时间、喜恶
16、疼疼痛痛 因实致痛因实致痛 感受外邪感受外邪 气滞血瘀气滞血瘀 痰浊凝滞痰浊凝滞 食滞虫积食滞虫积 阻滞脏阻滞脏 腑经络腑经络 闭塞气机，闭塞气机，气血运行气血运行不畅不畅 不通不通 则痛则痛 因虚致痛因虚致痛 阴精亏损阴精亏损 脏腑经脏腑经 络失养络失养 不荣不荣 则痛则痛 气血不足气血不足 性质 特 点 临床意义 病变部位 相关鉴别 胀痛 疼痛兼有胀感 气滞 胸胁脘腹 头目胀痛,多因肝火上炎或肝阳上亢 刺痛 疼痛如针刺 瘀血 胸胁脘腹 冷痛 疼痛有冷感，喜暖 寒凝或阳虚 腰脊脘腹 四肢关节 灼痛 疼痛有灼热感，喜凉 热证 重痛 疼痛兼有沉重感 湿盛 头部四肢 腰部以及全身 头重痛亦可因肝阳上亢，气血上壅所致 性质 特 点 临床意义 常见病变部位 鉴别 酸痛 疼痛兼有酸软感 湿阻或肾虚 绞痛 痛势剧烈，如刀绞割 有形实邪阻闭或寒邪凝滞气机“真心痛”,结石引起的上腹痛，胃脘痛 空痛 疼痛兼有空虚感 气血精髓亏虚 常见于头部或小腹部等 隐痛 疼痛可忍，但绵绵不休 虚证 常见于头、胸、脘、腹等 游走痛 疼痛部位游走不定 气滞或风胜 胸胁脘腹或四肢关节疼痛 固定痛 疼痛部位固定不移 血瘀或痹
