1、呼吸困难呼吸困难 与血液气体分析与血液气体分析 北京协和医院急诊科 王仲 W 内呼吸与外呼吸 外呼吸 人体与自然界间的气体交换 内呼吸 细胞与组织液间的氧和二氧化碳交换 媒介 血液 呼吸困难 症状：“气短”、“憋气”、“胸闷”呼吸频率赠快 呼吸节律变化 辅助呼吸肌参与呼吸活动 血液气体分析变化 低氧血症 高碳酸血症 低碳酸血症 呼吸困难的常见病因 心脏源性 急性心肌梗死 各种原因所致急性心功能不全 大量心包积液 呼吸源性 各种原因所致的剂型呼吸功能不全 肺部炎症 哮喘急性发作 胸部外伤 胸外因素 休克 严重低血红蛋白血症 大量腹水 严重胸腔积气 呼吸困难的分类 吸气性呼吸困难 上气道阻塞 气道
2、异物 呼吸肌麻痹 呼气性呼吸困难 支气管哮喘 混合性呼吸困难 特发性肺间质纤维化 呼吸的目的呼吸的目的 吐故纳新 吸入氧气、呼出二氧化碳 血液气体分析 测定和评价患者的通气、氧合状态 确诊呼吸衰竭并判断其类型 指导机械通气的调节 测定和评价患者内环境的酸碱平衡状态 了解患者对呼吸治疗的反应 了解患者对酸碱调节及其他治疗的反应 血液气体分析的标本 动脉血 直接来自心脏和较大动脉 反映肺的气体交换和全身酸碱状况 取血损伤较大 动脉化末梢血 操作简单 损伤小 准确性差 混合静脉血 反映全身氧供应、氧消耗程度 反映心输出量 需要取肺动脉的血液 血气报告上的数值指标 血液气体值血液气体值 pO2 pCO
3、2 温度校正值温度校正值 pH pCO2 pO2 氧合状态氧合状态 SaO2 P50 酸碱状态酸碱状态 HCO3-BE pH PaO2：为血液中以物理溶解状态存在的氧气的含量 正常值80-100mmHg PaO2=102-(0.33年龄）mmHg SaO2:反映化学结合状态存在的氧气含量。正常值：97100%P50:当血氧饱和度为50%时的血氧分压值 正常值：24-28mmHg 氧容量：全血携带氧气的能力 氧含量：血液中实际携带氧气的量 22203.034.1POSOHbCaO反映血液氧合状态的指标反映血液氧合状态的指标 反映通气功能的指标 PCO2 PaCO2=kVCO2VA k=0.863
4、 反映内环境酸碱状态的指标 pHpH和和：pH是H+的负对数。是反映体液总的酸碱度的指标，受呼吸和代谢两个因素影响，正常动脉血pH为7.357.45。静脉血pH较动脉血低0.030.05。氢离子浓度氢离子浓度(H H+)：为404 nmol/L 反映呼吸性酸碱平衡的指标 PCOPCO2 2：系指血浆中物理溶解的CO2所产生的压力，是反映呼吸性酸碱紊乱的指标。正常动脉血PCO2 3545 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa)，平均40 mmHg HHCOCOHOHCO33222反映代谢性酸碱平衡的指标 HCO3-：即实际碳酸氢盐(acute bicarbonate,AB)，指隔绝空气条
5、件下实际测得的HCO3-值，是反映代谢性酸碱紊乱的指标。正常值：21-27mmol/L SB 即标准碳酸氢盐(standard bicarbonate,SB)，指标准条件下测得的HCO3-值，其意义和AB相同 正常值：22-27mmol/L BE：即碱剩余(base excess,BE)是在排除呼吸因素影响的条件下，反映血浆碱储增减的量，因而是反映代谢性酸碱紊乱的指标。正常值3 mmol/L AG：正常值：124mmol/L)(3CLHCONaAGCL-CL-CL-CL-CL-CL-CL-HCO-3 HCO-3 HCO-3 HCO-3 HCO-3 HCO-3 HCO-3 HCO-3 HCO-3
6、 Na+Na+Na+Na+Na+Na+HCO-3 Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+CL-CL-CL-CL-CL-CL-CL-HCO-3 HCO-3 HCO-3 HCO-3 HCO-3 HCO-3 HCO-3 HCO-3 HCO-3 Na+Na+Na+Na+Na+Na+HCO-3 Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+CL-CL-CL-CL-CL-CL-CL-HCO-3 HCO-3 HCO-3 HCO-3 HCO-3 HCO-3 HCO-3 HCO-3 HCO-3 Na+Na+Na+Na+Na+Na+HCO-3 Na+Na+Na+Na+Na+Na
7、+Na+Na+Na+Na+乳酸、酮酸 HCO-3 HCO-3 CL-AG升高的代酸升高的代酸 AG正常的代酸正常的代酸 Cl-Na+HCO3-Cl-HCO3-乳酸)(3CLHCONaAGHHCOCOHCOOH33222201HCOCOH332HHCOCOH332呼吸代偿调节在几分钟内开始，而完全代偿需要1224 h 发生很缓慢，一般在数小时内开始，而完全代偿需要35 d 酸碱平衡紊乱的分类酸碱平衡紊乱的分类 及血气分析举例及血气分析举例 代谢性酸中毒 指细胞外液的HCO-3浓度原发性降低而引起pH值下降的一种酸碱紊乱(1)HCO-3原发性下降27 mmol/L(2)PaCO2代偿性升高，但必须
8、符合预计 PaCOPaCO2 2=40+0.9=40+0.9HCOHCO-3 35 5 的范围(3)pH升高 间断性呕吐1周入院。pH 7.48，PCO2 48 mmHg，HCO3-36 mmol/L 诊断？预计 PCOPCO2 2=40+0.9=40+0.9(36(36-24)24)5 5 =40+10.8=40+10.85 5 =45.8=45.8-55.8 mmHg55.8 mmHg 实测实测PCO2 48 mmHg落在此范围内落在此范围内 结论：代偿性代谢性碱中毒结论：代偿性代谢性碱中毒（如何产生的？如何产生的？）例2 呼吸性酸中毒 指因无效的肺泡通气导致血液中的PaCO2原发性增加而
9、引起pH值下降的一种酸碱紊乱 (1)PaCO2原发性升高45 mmHg(2)HCO-3代偿性升高，急性呼酸必须符合预计 HCOHCO-3 3=24+0.07=24+0.07PaCOPaCO2 21.51.5 的范围，慢性呼酸必须符合预计 HCOHCO-3 3=24+0.4=24+0.4PaCOPaCO2 23 3 的范围(3)pH下降 患者突然呕吐，呛咳，呼吸困难，面色发绀。pH 7.27，PaO2 51mmHg PCO2 8 kPa(60 mmHg)，HCO3-26 mmol/L 诊断？HCO3-=24+0.07(60-40）1.5 =24+1.4 1.5 =23.926.9 结论：低氧血症
10、，呼酸性酸中毒失代偿结论：低氧血症，呼酸性酸中毒失代偿 例3 呼吸性碱中毒 指因肺过度通气导致血液中的PaCO2原发性下降而引起pH值增加的一种酸碱紊乱(1)PaCO2原发性下降35 mmHg(2)HCO-3代偿性下降，急性呼碱必须符合预计 HCOHCO-3 3=24+0.2=24+0.2PaCOPaCO2 22.52.5 的范围 代偿极限为18 mmol/L 慢性呼碱必须符合预计 HCOHCO-3 3=24+0.5=24+0.5PaCOPaCO2 22.52.5的范围，代偿极限为1215 mmol/L(3)pH升高 例3 患者突然发生气急。pH 7.50，PCO2 29 mmHg，HCO3-
11、23 mmol/L 血气诊断？HCO3-=24+0.2PCO22.5 =24+0.2(40-29)2.5 =21.82.5 =19.324.3 mmol/L 实测HCO3-23 mmol/L落在此范围内 结论：急性呼碱结论：急性呼碱 例4 慢性肺心病伴心功能不全，经抗生素和利尿剂治疗。pH 7.40，PaO2 80mmHg PCO2 67 mmHg，HCO3-40 mmol/L。呼酸？预计代偿公式计算：预计HCO3-=正常HCO3-+0.4PCO2 3 =24+0.4(67-40)3 =24+10.83 =34.83 =31.837.8 mmol/L。实测HCO3-4037.8 mmol/L，
12、提示代碱 结论：呼酸并代碱结论：呼酸并代碱 原发性心肌病并心力衰竭，接受过多的氯化氨治疗。pH 7.20，PCO2 50 mmHg，HCO3-19.2 mmol/L 呼酸?预计HCO3-=正常HCO3-+0.07(PCO2-40)1.5 =24+0.07(50-40)1.5 =24+0.71.5 =24.71.5 =23.226.2 mmol/L。实测HCO3-19.223.2 mmol/L，提示代酸。结论：呼酸并代酸。pH 7.33，PCO2 70 mmHg，HCO3-36 mmol/L，Na+140 mmol/L，Cl-80 mmol/L。呼酸代偿？(1)预计HCO3-=正常HCO3-+0
13、.4HCO3-3 =24+0.4(70-40)3 =24+123 =363 =3339 mmol/L 实测实测HCO3-36 mmol/L，落在此范围，呼酸成立，落在此范围，呼酸成立 AG=140-(80+36)=2416 mmol/L，提示代酸提示代酸 结论：呼酸结论：呼酸+高高AG代酸代酸 简单计算简单计算 对于呼吸性酸碱平衡紊乱对于呼吸性酸碱平衡紊乱 PaCOPaCO2 2每变化每变化10mmHg10mmHg，pHpH向反方向变化向反方向变化0.10.1 对于代谢性酸碱平衡紊乱对于代谢性酸碱平衡紊乱 HCOHCO3 3-每变化每变化5mmol/L5mmol/L，pHpH向反方向变化向反方
14、向变化0.10.1 例12 pH 7.56，PCO2 27.6 mmHg，HCO3-24.05 mmol/L，Na+140 mmol/L，Cl-90 mmol/L。判断过程：(1)40-27.6=12.4 pH=7.4+0.12=7.52 (2)AG=140-(90+24.05)=140-114.05=25.9516 mmol/L，提示代酸 (3)潜在HCO3-=实测HCO3-+AG =24.05+(25.95-16)=24.05+9.95=34 mmol/L 提示代碱 结论：呼碱+高AG代酸+代碱 Cl-Na+HCO3-Cl-HCO3-乳酸)(3CLHCONaAG血气分析的注意事项 首先判断是否存在低氧血症首先判断是否存在低氧血症 根据根据PaCO2判断是否有通气不足（呼吸性酸中毒）判断是否有通气不足（呼吸性酸中毒）根据根据HCO3-或或BE判断是否有代谢性酸碱平衡紊乱判断是否有代谢性酸碱平衡紊乱 根据根据pH判断代偿状况判断代偿状况 重视病史，如糖尿病、肾病史重视病史，如糖尿病、肾病史 重视血气以外的辅助检查，如肝肾功能及电解质情况重视血气以外的辅助检查，如肝肾功能及电解质情况 pH的偏离方向可能是主要酸碱失衡的方向的偏离方向可能是主要酸碱失衡的方向 确定是否有混合性酸碱平衡失调确定是否有混合性酸碱平衡失调 避免盲目补充碳酸氢钠避免盲目补充碳酸氢钠
