1、 冯兆巨 慢性病管理服务规范慢性病管理服务规范 主要内容 做好慢性病防治工作的现实意义 如何做好我县的慢性病防治工作 市卫生局半年检查对我县的慢性病管理工作提出的几点意见 怎样做好上级迎检考核准备工作 一、做好慢性病防治工作的现实意义 预防 世界形势 据世界卫生组织报告，当前慢性病正在严重威胁全球人的健康和生命，慢性病已是迄今世界上最主要的公共卫生问题之一。全球每年约有5700万人死于慢性病，占所有死亡人数的63%，采取行动减慢和遏制慢性病的上升趋势已成为当今全球公共卫生的当务之急。我国所面临的严峻形势 我国现有超过2亿高血压患者、9700万糖尿病患者，每年死于慢性病的人数高达750万人，慢性
2、病的死亡已经占到总死亡的85%，因慢性病过早死亡占早死总人数的75%。在我国，每小时就有300名心脑血管疾病患者死亡，100名癌症患者死亡，100名糖尿病患者死亡，对我国将造成5000多亿美元的经济损失。当前我国已经进入慢性病的高负担期，具有“患病人数多、医疗成本高、患病时间长、服务需求大”的特点，慢性病在疾病负担中所占比重达到了70%，如不采取强有力措施，未来20年，中国40岁以上人群中主要慢性病患者人数将增长一到两倍，慢性病导致的负担将增长80%以上，严重制约着我国居民健康和社会经济发展水平。我县慢性病防治 所面临的形势 目前，我县慢性病患者也以成井喷式发展势头，慢性病患者人数已达13万之
3、多，占全县总人口数的65%。其中，高血压患者11万余人，糖尿病患者2万余人。2011年我县死亡人数5184人，其中慢性病患者死亡4543人，占全县死亡总数的87.64%，同样，慢病工作对我县经济发展和社会稳定也带来了严重的威胁和考验。慢性病的发展已严重影响着我们的生活 慢性病的发病率高，致残率高，死亡率高，与每个家庭息息相关，事关社会和谐与稳定。今天它的发展已严重影响着这我们社会及家庭的经济和幸福。它的高发正在快速消耗我们积累的财富，甚至已经正在“透支”我们所积累的经济和幸福红利，对此，我们必须高度重视，要增强紧迫感，正视慢性病给我国社会经济发展和人民健康带来的严重威胁与挑战，立即行动，坚决遏
4、制住慢性病的高速发势头，对保障国民健康和幸福、保持社会稳定和发展具有重大意义。二、基层工作人员应如何做好慢性病 防治工作 国内外经验表明，慢性病是可以有效预防和控制的疾病。30多年来，我国经济社会快速发展，人民生活不断改善，群众健康意识不断提高，为做好慢性病防治工作奠定了基础。多年来在我国示范地区开展的工作已经积累了大量成功经验，并初步形成了具有中国特色的慢性病预防控制策略和工作网络。2012年5月8日，卫生部联合发改委，教育部，科技部等15部委联合下发了 中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）的通知，确立了要把加强慢性病防治工作作为改善民生、推进医改的重要内容，采取有力有效措施，尽快
5、遏制慢性病高发态势。文件的下发，为今后我们开展慢性病防治工作提供了有力条件。要 点 早发现、早控制并及时进行随访 调动患者的积极性 健康教育 健康促进 加强管理与考核 强化对医护人员的培训 早发现、早控制并及时进行随访 在建立家庭健康档案的基础上，根据不同年龄段、性别、健康危险因素，生活环境，易患疾病的差异等特点，设计有针对性的健康检查项目和复查的周期。目的就是通过健康查体，进行疾病筛查，发现慢性病相关危险因素，进行评估，早期干预。针对疾病的种类和个数，相关危险因素的多少，进行疾病危险性评估，制定相应的饮食，运动或药物治疗方案和生活方式指导，并通过上门或电话随访了解干预效果，进行动态健康指导。
6、按照居民健康档案管理要求，可实行预约随访和上门随访相结合的方式，严格按管理的级别安排随访时间、次数，以提高随访率。随访时要根据患者病情及时调整用药情况，使慢病管理各项措施落到实处。调动患者的积极性 对于慢性病患者，要调动患者的积极性，使其能够自觉进行健康计划。并且教会其自我监测，自我管理。在健康教育的基础上，慢性病患者有了一定的健康文化能力，我们就可以教会患者根据自己的病情，适时实时调控。例如糖尿病的患者，通过健康教育已经了解糖尿病的基础知识和治疗控制要求，饮食治疗的具体措施和体育锻炼的要求，会正确使用血糖仪，针对每次餐后血糖的波动情况，就是可以教育患者适当调整饮食的比例。健康教育 加强健康教
7、育阵地建设。在乡镇驻地，卫生院、集贸市场、村卫生室等公共场所建立宣传栏或粉刷、喷绘墙体标语，张贴宣传画，发放慢病知识防治宣传手册，以有力推进慢病防治工作的开展。充分利用重大节日加强宣传。利用世界高血压日，糖尿病日，脑卒中日，世界无烟日等宣传日，在人群聚集的场所设立宣传咨询台，摆放展板，悬挂横幅，围绕宣传主题，广泛宣传高血压，糖尿病等慢病的危害，引导居民合理膳食，戒烟限酒，适量运动，减少精神压力，倡导健康的生活方式。有条件的单位可利用新闻媒体广泛宣传。通过报社、电台、电子屏幕等进行宣传慢病防治知识。通过宣传使其改变不良的生活方式，提高群众健康素养。健康教育 开展健康教育大课堂活动。从医院抽调专业
8、人员组成师资队伍，分期分批到农村开展健康教育。为慢病工作的开展创造良好的氛围，使群众真正受益。健康教育:提高农村居民对慢性病的认识，通过改善不良的生活方式和行为，降低疾病危险因素水平，减少慢性疾病的发病率和死亡率，提高居民生活质量。以广大农村为基础的健康教育是必不可少的，也是一级预防的有效措施。“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”。这健康的“四大基石”的科学性和有效性已被国际公认。慢性病管理的另一方面就是对疾病高危人群进行有侧重点的保健服务而达到防病目的，照顾范围不仅仅限于心理、行为、饮食方面，还要对其家庭生活、卫生环境、社会人际关系、合理用药、遵医行为等相关因素进行干预。健康促进 通过
9、教育的手段改变个体和群体的行为、生活方式，降低农村慢性病的发病率和死亡率，提高居民的健康水平、生活质量和精神文明程度。在防治慢性病工作中要善于使用健康促进的工作方法。治疗:对已患有慢性病的人员进行规范化治疗，要坚持个体化、规范化、全程化,切忌多种药物乱联合和不规则用药。针对不同的病人要用不同的治疗方法。我们在原发性高血压的用药中了解到，90的患者不能合理用药，加重了病情，造成严重后果。所以，慢性病管理中要特别注意规范、全程用药的指导，以减少不良反应发生。综合康复护理服务:慢性病人后期及晚期均有不同程度的并发症与残疾，慢性病三级预防的目的是防治残疾、控制并发症，在慢性疾病管理中发挥护理人员的作用
10、，采取综合康复措施，开展个人、家庭、人群的身心健康维护与促进，并将护理与预防、诊治、保健、健康教育有机的结合起来，从而提高病人的生活质量，使病人尽可能回归社会。健康促进 农村居民多年形成的不良生活方式和行为习惯，不可能听几次健康教育课，接受几次行为干预就能彻底改变的，必须建立长效机制。搞好医患关系，不断改善患者的依从性，提升医疗服务质量，树立良好医务工作者的形象，动员社会各方面的力量共同参与健康促进，关注、关心、支持慢病控制工作，不断提高居民的生活质量和公众素养。加强管理与考核 加强对慢性病管理的考核，各单位要严格要求村卫生室，应把基本公共卫生服务项目、慢病管理工作与村卫生室人员日常工作相结合
11、，重点加强所在村人群的管理，以点带面，扎实有序的推动全镇慢性病防治工作的深入开展。各单位要成立以主要领导为组长的考核小组，定期或不定期对辖区内的卫生室进行考核，发现问题及时纠正。考核结果要纳入当月的绩效考核工作中。对好的卫生室要加以表扬和鼓励，对存在问题的卫生室要及时批评指正。强化对医护人员的培训 积极组织开展业务培训和学习，及时安排参加各种培训，邀请上级专家和领导来现场指导，采取镇村两级互相学习的机制。在每月的乡村例会上要有重点的安排慢性病防治的内容。根据规范要求，精心组织，严格教程，确保电子档案按时上传。力争教学内容要深入浅出，并及时解惑答疑，要重点对国家基本公共卫生服务规范、慢性病随访及
12、慢性病管理信息系统的使用等内容进行详细的培训指导，使其乡村医生真正能够受益，在高血压、糖尿病等慢性病规范化管理方面发挥应有的作用，为基层慢病工作的顺利开展奠定基础。三、市卫生局半年检查对我县的慢性病管理工作提出的几点意见 部分居民健康档案不真实，化验单大部分都是人工填写的，数据对不起来。高血压、糖尿病的诊断证据不充分。应按照规范要求诊断疾病，有既往史者要在个人基本信息及体检表中体现。管理档案表单不符合规范要求。健康档案相应表单及内容必须与最新规范（2011版规范）要求一致。个别村卫生室居民健康档案未建立高血压、糖尿病患者随访服务记录表。高血压、糖尿病患者随访服务记录表项目填写不规范，缺项漏项和
13、错项较多。注意正确填写生活方式指导、服药依从性、随访分类等。糖尿病患者随访表中特别是空腹血糖一项，按照规范要求，缺一项就不得分。工 作 意 见 体检记录有漏项、错项。高血压、糖尿病患者每年进行一次较全面的体检。体检记录中血压、血糖、主要健康问题、健康评价、危险因素控制、足背动脉搏动（糖尿病患者）应规范填写 少数随访表未按规范要求进行随访。随访次数不符合要求，控制满意者每年四次随访，首次控制不满意者两周内要再次随访，两次随访控制不满意者建议转诊。少数高血压、糖尿病患者转诊不及时。无转诊记录 对连续两次血压、血糖控制不满意者要按照国家规范建议转诊，并在随访表中记录。工 作 意 见 对患者的基本特征
14、的填写要真实。对患者联系方式的更改要及时进行记录。应尽量避免电子档案与纸质档案不一致现象的发生。慢病患者管理率、规范管理率和控制率有待进一步提升。慢病管理首先要保证真实，在此基础上强化规范管理，只有这样才有可能提高控制率。四、如何做好公共卫生服务四、如何做好公共卫生服务 项目迎检考核工作项目迎检考核工作 （一）、考核工作的意义 通过实施基本公共卫生服务项目考核，明确政府责任，对城乡居民健康问题实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制主要传染病及慢性病，提高基本公共卫生服务和突发公共卫生事件应急处置能力，使城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务。（二）、考核前的准备工作（二）、考核前
15、的准备工作 1、自查自检工作。2、资料准备工作。3、人员分工工作。4、环境卫生及其它工作。5、检查当日的工作流程及部署。1、自查自检工作 各级卫生主管部门及各社区 卫生机构应建立自我考核体系，这既是考核前的准备也是被考 核内容之一。2、资料准备工作 资料准备工作，是迎检工作十分重要的环节。我们的日常工作，多数都在资料中体现。所以资料准备的好坏往往决定检查考核工作的好坏。资料准备的要点：a.按检查内容的顺序排列资料b.资料最好集中管理c.配备相应的汇报材料、统计数据、影像资料、活动剪影等 d.资料最好由专职或兼职人员管理。资料准备的注意事项：a.各项技术操作要执行国家规范（2011年5月21日前
16、执行2009年规范，以后执行2011年规范）b.各种上报数据不准出现逻辑性错误 c.进行技术处理不可出现原则性错误 d.资料整理要统一规 范图文并茂。3、人员分工工作 人员分工要明确，把考核标准中的分值，分配到机构中具体人员。所有迎检人员 要仔细的逐字逐句的学习标准。逐项落实，按考核标准 充分准备。4、环境卫生及其它工作 机构的整体环境和综合管理也要做好准备 a.全体工作人员精神面貌.b.卫生不留死角.C.以良好的环境，崭新的风貌，迎接好上级的检查，为上级检查留好第一印象。5、检查当日的工作流程及部署 要事先召开全体人员会议.统一布置安排。准备要仔细认真，流程要合理。最好准备汇报材料，一定要有统计数据。对基层卫生工作人员基本要求 爱岗敬业勇于奉献 具备良好的职业素质 具有较强的沟通能力 机构领导者要起榜样和表率作用，有较强的组织管理能力。结束语 各位领导，同志们，人的健康和生命是无价之宝，是最大价值的幸福。个人选择健康的生活方式，本身就是对社会的贡献，是一种有道德的表现，也是为家庭和国家增加财富。只有人人都树立健康观念，人人参与防病治病，建立科学文明的生活方式，慢性病的发病率才能真正降
