1、呼吸机的使用 福田区人民医院急诊科 张岸林 内容 机械通气的适应症 通气参数调节 呼吸模式工作原理与选择 呼吸机消毒、保养与维护 目的、适应证 目的：应用机械通气的目的是，预防减轻或纠正各种原因引起的缺氧不二氧化碳潴留，有时也可应用呼吸机做肺内雾化吸入治疗。适应症：鉴于以上目的，所以主要适应症是任何原因引起的缺氧不二氧化碳潴留。具体适应病症包括 1.心肺脑复苏（各种原因所致）引起心跳呼吸停止。2.中毒所致的呼吸抑制。常见药物、农药等中毒。3.神经肌肉系统疾病。分中枢性与周围性，常见脑卒中、多发性神经根炎等 4.胸肺部疾病及胸部外伤。常见COPD、ARDS、支气管哮喘、连枷胸等。5.循环系统疾病
2、。常见急性肺水肿、心脏手术术后。禁忌症和相对禁忌症：呼吸机治疗没有绝对禁忌症，对危重病、急救病人的抢救要强调权衡利弊，选择对病人最有利的方案。低血容量性休克未补足前 严重肺大泡，和未经引流的气胸 肺组织无功能 大咯血时在气道未通畅前 Taema 基本通气模式 压力调节容量控制压力调节容量控制通气（PRVCV）容量控制通气容量控制通气 （VCVVCV）压力控制通气压力控制通气 （PCVPCV）无创通气无创通气 （PSV NIVPSV NIV）持续气道正压通气持续气道正压通气 （CPAPCPAP）压力支持同步间歇压力支持同步间歇 指令通气（指令通气（PSIMV）压力支持通气压力支持通气 （PSVP
3、SV）同步间歇指令通气同步间歇指令通气 （SIMV)SIMV)呼吸机类型 考核急诊科现有呼吸机的使用。选择丌同类型的呼吸机 控制方式 微机控制/气动电控/气动气控 性能类别 容量、时间、压力切换/容量切换、压力限定 空气气源 空气压缩/氧瓶 工作原理区分通气方式 1.定容通气模式/容量控制通气模式（volume control ventilation,VCV）2.定压通气模式/压力控制通气模式（pressure control ventilation,PCV）3.压力支持通气模式（pressure support ventilation,PSV）持续气道正压通气（CPAP）通气模式是支持压力为
4、零的PSV模式，也是指令通气为零的SIMV模式。4.间歇指令通气和（或）同步间歇指令通气模式（IMV/SIMV）是指令通气和自主呼吸的组合，通常的IMV/SIMV，指令通气阶段是VCV，自主呼吸是CPAP。呼吸机模式选择 间歇正压通气（IPPV）定压型IPPV实质是PCV，定容型IPPV实质是VCV。持续气道正压通气（CPAP）自主呼吸基础上的全周期正压通气。间歇指令通气/同步间歇指令通气（IMV/SIMV）IMV/SIMV通气模式条件下，呼吸机通气也可以丌需要患者自主呼吸触収。指令分钟通气（MMV）、压力支持通气（PSV）、容量支持通气 （VSV）、双水平正压通气（BIPAP）压力/容量双控
5、模式 压力调节容量控制（PRVC）、容量保证压力支持（VAPS）无自主呼吸、psv无激収时转换为VCV 常规参数设置常规参数设置 1、通气频率 2、潮气量 3、通气模式 4、触収敏感度 吸气流速：平台波 减速波 正弦波 5、吸气时间 6、吸氧浓度 7、吸气流速 8、PEEP 9、吸气压力 呼吸频率呼吸频率 （Respiratory rate,RRRespiratory rate,RR）呼吸频率一般呼吸频率一般1212-2020次次/minmin，多为多为12121616次次/分。（无呼吸分。（无呼吸频率频率8 8-1010次次/minmin，有呼吸为，有呼吸为1010-1212次次/minmi
6、n）呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性PEEPPEEP、气压伤等。气压伤等。呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧血症、增加呼吸功。呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧血症、增加呼吸功。潮气量潮气量 （Tidal Volume,TVTidal Volume,TV）TVTV的设定因人而异，范围的设定因人而异，范围5 5-1515ml/kgml/kg体重。目前，体重。目前，TVTV多设多设为低潮气量为低潮气量（6 6-8 8ml/kgml/kg）,然后根据临床及血气结果作适然后根据临床及血气结果作适当调整。当调整。对对ARDSARDS患者提倡小潮气量
7、患者提倡小潮气量，高频率高频率,高高PEEPPEEP的方的方法。法。TVTV过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。TVTV过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，气道压增高，影过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，气道压增高，影响心输出量。响心输出量。触収敏感度 时间触収：定时改变，机械通气频率不病人无关 流量触収：气道内持续气流的改变 触収敏感度15L/min（13L/min）压力触収：气道内压力的改变触収 触収敏感度-0.5-5.0cmH2O（-0.5-2.0cmH2O）或低于PEEP 1.5cmH2O 吸呼比（1：E）吸气时间：吸气时间：0.80.8-1.21
8、.2秒秒 吸呼比吸呼比=吸气时间（吸气时间（TiTi）/呼气时间（呼气时间（TeTe）吸呼比一般选择吸呼比一般选择1 1：1.51.52.02.0 有阻塞性通气功能障碍，可选择有阻塞性通气功能障碍，可选择1 1：2 23 3 有限制性通气功能障碍，多选择有限制性通气功能障碍，多选择1 1：1 11.51.5 必要时，可应用反比通气必要时，可应用反比通气1 14 4：1 1。吸氧浓度（FiO2）长时间高浓度吸氧长时间高浓度吸氧（6060），纯氧纯氧6 6小时小时出现症状出现症状。避免发生氧中毒避免发生氧中毒，可从高浓度开始可从高浓度开始，根据根据PaOPaO2 2逐渐下调逐渐下调。吸气流速（Fl
9、ow）成人一般为成人一般为3030-7070 L/minL/min 可根据病人的体质状况可根据病人的体质状况、病情等因素作适当调整病情等因素作适当调整。安静安静、睡眠时可降低流速睡眠时可降低流速，发热发热、烦躁烦躁、抽搐等情况时要抽搐等情况时要提高流速提高流速。吸气峰压（Peak Inspiratory Pressures，PIP）呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高，当吸气末气道呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高，当吸气末气道压力达到的最大值即为压力达到的最大值即为PIPPIP 正常值为正常值为 9 9 -1616 cmcm H HO O。机械通气时应保持机械通气时应保持 PIPPIP 4
10、040 cmcm H HO O，高于高于 4040 cmcm H HO O，发生肺部气压伤的可能性增加发生肺部气压伤的可能性增加。PIPPIP 增加可诱发呼吸机所致的急性肺损伤增加可诱发呼吸机所致的急性肺损伤。呼气末正压（PEEP）临床常用的PEEP值为3-10 cmH2O，很少超过15 cmH2O。PEEPPEEP有利方面：有利方面：使塌陷的肺泡重新开放。使塌陷的肺泡重新开放。改善肺顺应性和气道阻力。改善肺顺应性和气道阻力。减少呼吸功减少呼吸功,改善通气功能。改善通气功能。可以改善可以改善V/QV/Q。可以改善弥散功能。可以改善弥散功能。PEEP PEEP 不利方面不利方面 降低心功能，表现
11、为心搏量下降。降低心功能，表现为心搏量下降。减少肾、门脉的血流量。减少肾、门脉的血流量。可以明显升高颅内压。可以明显升高颅内压。增加气压伤的危险（大于增加气压伤的危险（大于1515cmHcmH2 2O O）肺泡过度扩张，可能增加呼吸功肺泡过度扩张，可能增加呼吸功。容量控制通气容量控制通气VCVVCV VCVVCV调节参数：调节参数：触发灵敏度（触发灵敏度（TriggerTrigger）:潮气量（潮气量（VTVT）：）：1010-15ml/Kg15ml/Kg 6 6-8ml/Kg8ml/Kg 通气频率（通气频率（F F）:吸呼比（吸呼比（I/E RatioI/E Ratio）:1:1.1:1:1
12、.1-2 2 VCVVCV的优势与不足的优势与不足 优势：能保证潮气量的供给优势：能保证潮气量的供给 有利于呼吸肌休息有利于呼吸肌休息 不足：易发生人机对抗不足：易发生人机对抗 不利于呼吸肌锻练不利于呼吸肌锻练 气道峰压高气道峰压高 在平台期自主呼吸不能在平台期自主呼吸不能“自主呼吸自主呼吸”应用：中枢或外周驱动能力很差者应用：中枢或外周驱动能力很差者 对心肺功能贮备较差者对心肺功能贮备较差者 VCVVCV参数设置参数设置 注意参数之间的相互影响注意参数之间的相互影响 吸入氧浓度吸入氧浓度（FiOFiO2 2）:常用值常用值 5050%时警惕氧中毒时警惕氧中毒 同步触发灵敏度同步触发灵敏度（T
13、riggerTrigger）一般置于一般置于-1 1-3 3cmHcmH2 2O O ；流量触发与压力触发；假触发；流量触发与压力触发；假触发 潮气量潮气量（VTVT）与通气频率与通气频率（RRRR）VTVT与与RRRR决定每分钟通气量决定每分钟通气量（MVMV）一般按一般按6 68 8ml/Kgml/Kg计计 控制通气压力控制通气压力 常用频率范围常用频率范围12122020次次/分分 吸呼时比吸呼时比（I/EI/E）依通气依通气、氧合氧合、气道压等情况而定气道压等情况而定 常用值为常用值为1 1/1 1.5 5-2 2 若吸气时间若吸气时间 呼气时间呼气时间，称反比通气称反比通气 压力控制
14、通气（压力控制通气（PCVPCV）PCVPCV调节参数：调节参数：触发灵敏度（触发灵敏度（TriggerTrigger）压力控制水平（压力控制水平（P P）通气频率（通气频率（F F）吸呼比（吸呼比（I/E RatioI/E Ratio）PCVPCV特点与临床应用特点与临床应用 PCV特点 采用减速波：限制峰压过高，气体分布较好 VT不恒定，需要对其进行监测，并不断调节压力水平 PCV临床应用 基本同VCV 限制峰压过高 换气障碍疾病：反比通气 漏气补偿 同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（SIMV)SIMV)SIMVSIMV调节参数：调节参数：触发灵敏度（触发灵敏度（TriggerTrigg
15、er）潮气量（潮气量（VTVT）间歇通气频率（间歇通气频率（F F）吸呼比（吸呼比（I/E RatioI/E Ratio）设计思想：间歇给予控制通气，随着自主呼吸功能的恢复，逐渐撤设计思想：间歇给予控制通气，随着自主呼吸功能的恢复，逐渐撤离控制通气直完全撤机离控制通气直完全撤机 压力支持通气（压力支持通气（PSVPSV）是指在病人有自主呼吸的前提下，呼吸器给予一定水平的压力支持。PSV即可以作为相应的一种通气模式，也可以作为一种通气功能与其它的通气模式同时使用。PSVPSV的优势与不足的优势与不足 优势优势 自主呼吸模式自主呼吸模式 人机协调性好：吸气触发，吸气流速，潮气量和呼气触发基本由病人
16、人机协调性好：吸气触发，吸气流速，潮气量和呼气触发基本由病人决定决定 不足之处不足之处 要求病人具有一定的自主呼吸能力要求病人具有一定的自主呼吸能力 潮气量由潮气量由PSPS水平、呼吸力学状况和吸气努力决定水平、呼吸力学状况和吸气努力决定 监测：潮气量，呼吸频率监测：潮气量，呼吸频率 压力支持同步间歇指令通气（压力支持同步间歇指令通气（PSIMVPSIMV）IMV为压控，在传统SIMV基础上将容控潮气量可调改为压控的PS可调。有利于减少病人自主呼吸功，缓解呼吸肌疲劳。持续气道正压通气（持续气道正压通气（CPAPCPAP）定义：自主呼吸条件下，维持整个呼吸周期均气道正压。定义：自主呼吸条件下，维持整个呼吸周期均气道正压。CPAPCPAP是在是在PEEPPEEP基础上的自主呼吸。基础上的自主呼吸。机器只提供一个机器只提供一个PEEPPEEP的压力水平，其它参数由病人自主完的压力水平，其它参数由病人自主完成成 当当PEEP=0PEEP=0时时,CPAPCPAP无意义无意义 用于有自主呼吸的病人用于有自主呼吸的病人 可用于脱机前的过度可用于脱机前的过度 临床应用有限临床应用有限 无创通气（无创
