1、复杂先天性心脏病复杂先天性心脏病 术后早期循环调整策略术后早期循环调整策略 阜外心血管病医院阜外心血管病医院 小儿外科中心小儿外科中心PICUPICU 王王 旭旭 小儿心外科小儿心外科ICUICU工作特点工作特点 循环调整：循环调整：作为术后调整的核心环节作为术后调整的核心环节 涉及的治疗理念及治疗技术涉及的治疗理念及治疗技术 促进危重患儿手术后的快速康复促进危重患儿手术后的快速康复 小婴儿自身的生理特点：器官发育不成熟、病小婴儿自身的生理特点：器官发育不成熟、病情变化快、可调范围小情变化快、可调范围小 反应性？预见性？反应性？预见性？小儿心外科小儿心外科ICUICU的工作特点的工作特点 围术
2、期解剖、病理生理变化的基础上围术期解剖、病理生理变化的基础上 心、肺相互作用心、肺相互作用 体外循环影响体外循环影响 药理、机械辅助原理药理、机械辅助原理 营养、感染营养、感染 预测术后恢复过程预测术后恢复过程 建立阶段性的治疗策略建立阶段性的治疗策略 早期的循环评估早期的循环评估 评估：评估：畸形矫治，手术效果畸形矫治，手术效果 心输出量：氧供心输出量：氧供-氧耗氧耗 方法：方法：血流动力学参数血流动力学参数(HR(HR、BPBP、RAPRAP、LAP)LAP)组织灌注参数（组织灌注参数（LacLac、SvO2）:金标准金标准 超声形态学评估超声形态学评估:残留畸形、心功能残留畸形、心功能
3、血管活性药物用量血管活性药物用量+呼吸机辅助强度呼吸机辅助强度 循环评估循环评估 血流动力学参数要结合解剖、病理生理血流动力学参数要结合解剖、病理生理特点特点 LAP RAPLAP RAP右心排血受阻右心排血受阻 TOFTOF术后右心功能不全术后右心功能不全 FontanFontan术后术后PVRPVR PHPH危象危象 低心排的早期识别低心排的早期识别 心脏手术后心脏手术后6 618h18h，COCO降低降低202030%30%体体-肺血管阻力肺血管阻力、心肌功能受损、心律失常心肌功能受损、心律失常 警惕警惕早期低心排：早期低心排：动脉血压不是敏感指标动脉血压不是敏感指标 LacLac持续不
4、降或增高，即使持续不降或增高，即使BPBP正常正常 发现或处理不及时：心跳骤停发现或处理不及时：心跳骤停 低心排的常见原因低心排的常见原因 术前心功能差术前心功能差 畸形矫治不满意畸形矫治不满意 心室切口过大、肌束切除过多、冠脉损伤心室切口过大、肌束切除过多、冠脉损伤 术中心肌保护不良术中心肌保护不良 严重心律紊乱：严重心律紊乱：AVBAVB、交界性异位心动过速、交界性异位心动过速 急性心包填塞急性心包填塞 特殊手术：新生儿特殊手术：新生儿ASOASO术后术后6 612h12h一过性一过性LVLV功功能减低能减低 低心排的处理低心排的处理 一、心率（律）一、心率（律）COCO呈心率依赖性呈心率
5、依赖性 未成熟心肌：新生儿未成熟心肌：新生儿 左心病变（左心病变（TAPVCTAPVC、IAAIAA）以以140140160160次次/分为宜分为宜 与心室起搏相比，房与心室起搏相比，房oror房室顺序起搏对房室顺序起搏对COCO更好更好 瓣膜返流（瓣膜返流（MIMI、AIAI）者有利于减轻返流）者有利于减轻返流 对对COCO影响不大的快速性心律失常影响不大的快速性心律失常不提倡急于药物干预不提倡急于药物干预 二、前负荷二、前负荷容量评估容量评估 体液平衡的特殊性：体液平衡的特殊性：CPBCPB血液稀释血液稀释全身容量超负荷全身容量超负荷 有效循环血量不足有效循环血量不足 大量胸液丢失大量胸液
6、丢失 体液向组织及第三间隙的转移体液向组织及第三间隙的转移 容量超负荷与容量超负荷与有效循环血量不足并存有效循环血量不足并存 二、前负荷二、前负荷容量调整容量调整 容量调整：容量调整：CPB后体液平衡紊乱后体液平衡紊乱 自身的解剖、病理生理特点自身的解剖、病理生理特点 RAP 8RAP 812mmHg12mmHg可维持满意的可维持满意的COCO 特殊手术可适当增加前负荷特殊手术可适当增加前负荷 右室切口手术（重症右室切口手术（重症TOFTOF、外管道）、外管道）腔腔-肺动脉连接术肺动脉连接术 合并合并PHPH的手术的手术 二、前负荷二、前负荷毛细血管渗漏毛细血管渗漏 原因原因 新生儿、小婴儿血
7、管内皮发育不全新生儿、小婴儿血管内皮发育不全 受受CPBCPB影响更大影响更大 临床表现临床表现 严重的全身性水肿，体重增加严重的全身性水肿，体重增加10%10%大量腹水、胸水大量腹水、胸水 有效容量不稳定：血压波动、少尿、胶体需求有效容量不稳定：血压波动、少尿、胶体需求 早期（早期（CPBCPB中）始中）始术后术后2 23 3d d（重者（重者3 35d d ）二、前负荷二、前负荷毛细血管渗漏毛细血管渗漏 容量的评估与调整容量的评估与调整 正确评估出量：胸液正确评估出量：胸液+尿量尿量+腹水腹水+第三间隙第三间隙 量出为入，量出为入，101020ml/kg.d20ml/kg.d补充第三间隙丢
8、失补充第三间隙丢失 适当补充白蛋白，维持适当补充白蛋白，维持COP 18COP 1820mmHg20mmHg 维持血维持血CaCa2+2+1.2mmol/L1.2mmol/L 容量调整的目标：容量调整的目标：早期：早期：强调保证基本组织灌注强调保证基本组织灌注（LacLac、酸中毒）、酸中毒）后期：体液回吸收，强化利尿后期：体液回吸收，强化利尿+腹透腹透负平衡负平衡 三、后负荷三、后负荷 严格控制严格控制SVR、PVR的增高的增高 识别诱因：缺氧、酸中毒、低温、疼痛识别诱因：缺氧、酸中毒、低温、疼痛 及时应用血管扩张剂：米力农、硝甘等及时应用血管扩张剂：米力农、硝甘等 新生儿、左心发育不良、严
9、重新生儿、左心发育不良、严重PH尤其重要尤其重要 紫绀严重者或外周血管麻痹紫绀严重者或外周血管麻痹 SVR调控外周血管张力：降温、药物调控外周血管张力：降温、药物 同时呼吸机调控同时呼吸机调控PVR 四四、心肌收缩力、心肌收缩力血管活性药血管活性药 评估：容量、离子钙、心率评估：容量、离子钙、心率/律、镇静律、镇静 FontanFontan术后早期，需要一定的容量负荷克服增高的术后早期，需要一定的容量负荷克服增高的PVRPVR，容量，容量+钙剂钙剂正性肌力药正性肌力药 联合应用多巴胺联合应用多巴胺/副肾副肾/米力农米力农 改善心肌收缩功能同时，不引起改善心肌收缩功能同时，不引起SVRSVR的增
10、高的增高 应用指征：应用指征：新生儿及复杂畸形矫治术新生儿及复杂畸形矫治术 CPBCPB时间长时间长 单心室手术（同时克服单心室手术（同时克服PVRPVR及及SVRSVR）特殊治疗手段特殊治疗手段腹膜透析腹膜透析 应用指征：应用指征：早期严重低心排或合并血管渗漏，少尿早期严重低心排或合并血管渗漏，少尿 各种原因导致的急性肾功能不全各种原因导致的急性肾功能不全 透析方法：透析方法：减轻水负荷减轻水负荷低容量短周期低容量短周期：1 11.51.5h/h/次次 带出毒素及代谢产物带出毒素及代谢产物适当延长保留时适当延长保留时间间，监测透析液中监测透析液中BUNBUN、CrCr与血中浓度相近与血中浓度
11、相近 特殊治疗手段特殊治疗手段延迟关胸延迟关胸 应用指征：应用指征：严重心肌水肿、右室舒张功能不良严重心肌水肿、右室舒张功能不良 闭合胸骨出现血流动力学恶化闭合胸骨出现血流动力学恶化 术中难以压迫的出血术中难以压迫的出血 特殊心脏手术（特殊心脏手术（Norwood）择期应用效果（择期应用效果（OR）优于床旁开胸（）优于床旁开胸（ICU）迅速缓解心脏受压迅速缓解心脏受压 关胸关胸:POD4 特殊治疗手段特殊治疗手段ECMO 应用指征应用指征 停机后心室收缩无力，难以脱离体外循环停机后心室收缩无力，难以脱离体外循环机机 ICUICU内进展性心室功能障碍内进展性心室功能障碍 左室退化型左室退化型TG
12、A一期一期ASO 心脏完全休息或卸负荷心脏完全休息或卸负荷 正性肌力药物正性肌力药物、器官缺血器官缺血 滤水滤水降低肺循环阻力，对降低肺循环阻力，对RVRV尤其重要尤其重要 循环恢复中特殊问题的处理循环恢复中特殊问题的处理 左心功能不全左心功能不全 总体不常见总体不常见 左心病变或间隔病变：左心病变或间隔病变：TAPVCTAPVC、多发多发VSDVSD、冠脉起源异常冠脉起源异常 术中心肌保护不良术中心肌保护不良 临床表现临床表现 心动过速、低血压心动过速、低血压 LAPLAP 组织灌注不良：代酸、乳酸组织灌注不良：代酸、乳酸、尿少、尿少 左室扩大或左室扩大或LVEFLVEF 左心功能不全左心功
13、能不全 治疗原则治疗原则 保证基本灌注下，限制入量保证基本灌注下，限制入量50ml/kg/d50ml/kg/d HR150HR150次次/分，心房或房室起搏分，心房或房室起搏 血管扩张剂控制血压，血管扩张剂控制血压，控制控制LAPLAP12mmHg12mmHg 钙剂钙剂 必要时超声评估左心室功能，除外心包必要时超声评估左心室功能，除外心包积液或填塞积液或填塞 药物难于控制者，尽早考虑药物难于控制者，尽早考虑ECMOECMO辅助辅助 右心功能不全右心功能不全 与左心相比，较为常见与左心相比，较为常见 术前右心室重度肥厚术前右心室重度肥厚严重严重舒张功能不良舒张功能不良 重度肺动脉高压重度肺动脉高
14、压 右室切口（右室切口（TOFTOF）跨环补片）跨环补片 术后右室负荷增大（术后右室负荷增大（Norwood INorwood I期）期）右心功能不全右心功能不全 临床表现临床表现 右心排血受阻右心排血受阻体循环体循环COCO：低血压、心动过：低血压、心动过速、组织灌注不足速、组织灌注不足 肝脏增大肝脏增大 治疗原则治疗原则 “限制型限制型”心室，心室，RAP 12RAP 1215mmHg15mmHg 镇静、肌松：降低心脏应激反应（镇静、肌松：降低心脏应激反应（1 12d2d）严格控制严格控制PVRPVR:低温、酸中毒、过度通气低温、酸中毒、过度通气/通气通气不足，必要时不足，必要时NOiNO
15、i 右心功能不全右心功能不全 治疗原则治疗原则 合并有右室受压、心肌水肿，延迟关胸是首选合并有右室受压、心肌水肿，延迟关胸是首选 降低降低RV舒张末压舒张末压 RV容量负荷容量负荷 降低机械通气对降低机械通气对PVR的影响的影响 正性肌力药物：不如左心室敏感，考虑剂量及正性肌力药物：不如左心室敏感，考虑剂量及疗效疗效（多巴胺多巴胺/副肾副肾/米力农米力农）早期早期ECMOECMO辅助辅助 RVRV休息，卸负荷休息，卸负荷 滤水，降滤水，降PVRPVR 肺动脉高压肺动脉高压 2w内新生儿内新生儿 非限制性肺血流：共干、非限制性肺血流：共干、TECD 肺静脉高压：梗阻性肺静脉高压：梗阻性TAPVC
16、 PHRV后负荷后负荷右心功能不良右心功能不良 PVR突然突然急性右心排血受阻急性右心排血受阻体循环体循环CO 心跳骤停心跳骤停 肺动脉高压危象肺动脉高压危象 肺动脉高压的围术期处理肺动脉高压的围术期处理 术前准备：术前准备：吸氧吸氧 强心、利尿强心、利尿 控制感染控制感染 常规应用超滤、改良超滤、常规应用超滤、改良超滤、Cell SaverCell Saver 促进炎性因子排出促进炎性因子排出 减轻肺间质水肿，降低减轻肺间质水肿，降低PVRPVR 有效减少了术后肺部并发症的发生有效减少了术后肺部并发症的发生 肺动脉高压的围术期处理肺动脉高压的围术期处理 对高危患儿避免刺激对高危患儿避免刺激 适当的镇静、镇痛适当的镇静、镇痛 机械通气策略：机械通气策略：PHPH7.5,PCO7.5,PCO2 2 282835mmHg35mmHg 低浓度低浓度NONO吸入：吸入：5 520ppm20ppm 西地那非西地那非 1 11.5mg/d1.5mg/d口服口服 对进入对进入“拔管期拔管期”患儿患儿 清醒状态下的再评估：吸痰等刺激的反应清醒状态下的再评估：吸痰等刺激的反应 低剂量吗啡（低剂量吗啡（2
