1、附件2天津市2017年度医师定期考核表医师基本信息姓名 性别照片专业技术职务医师资格证书号医师执业证书号本次考核医师执业类别执业开始时间： 年 月执业注册所在医疗、预防、保健机构名称：完成政府指令性任务情况： 合格 不合格在工作中推广应用成熟医疗技术情况： 合格 不合格考核信息考核周期： 年 月至 年 月考核完成时间： 年 月 日考核机构名称：简易程序 一般程序考核意见工作成绩完成工作数量 合格 不合格完成工作质量 合格 不合格其他：医师执业机构（公章）年 月 日考核意见职业道德测试结果： 合格 不合格医师执业机构（公章）年 月 日业务水平测试方式：测试结果：合格 不合格医师定期考核机构（公章
2、）年 月 日考核结果对工作成绩和职业道德的复核意见：合格 不合格考核结论： 合格 不合格医师定期考核机构（公章）年 月 日备注注：1、在选定的内划“”2、考核不合格的原因填入备注栏。3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。4、其它需要说明的总是记入备注栏。5、本表一式三份，考核机构、注册机关、被考核医师所在执业机构各存一份。附件3医师定期考核执行简易程序申请表医师执业注册所在医疗机构名称：申请人性别照片执业时间专业填报时间科室医师资格证书编码医师执业证书编码本人述职报告执行简易程序条件具有年以上执业经历，职称及取得时间是否离退休后由本单位返聘：是否本考核周期内良好行为记录（具有12年以上执业经历可不填）：有无不良行为记录：有无科室意见：负责人签字：年月日执业机构意见同意申报不同意申报盖章：年月日考核机构意见：同意不同意考核机构盖章：年月日注：1、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。2、良好行为记录应包括医师在执业过程中受到地区级以上行政部门的年度奖励、表彰以及完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。3、在定期考核前30日向考核机构申报。4、执业时间为医师考核级别初次取得医师执业证书或职称时间。- 3 -
