1、咯血那些事儿咯血那些事儿 心内科 于谨谨 娴静似娇花照水，行动如弱柳扶风。心较比干多一窍，病如西子胜三分。林黛玉得的什么病？观点一：肺结核 观点二：先天性二尖瓣狭窄 咯血是指喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血经口腔咯出。少量咯血仅表现为痰中带血，大咯血时血液自口鼻涌出，常阻塞呼吸道，造成窒息死亡。病因病因 支气管疾病 心血管疾病 肺部疾病 其他 常见的有支气管扩张、慢性支气管炎、支气管内膜结核 肺结核、肺炎、肺癌等 常见的二尖瓣狭窄 如血液病、急性传染病、风湿性疾病、除以上常见病因，胸部外伤、肺部异物、子宫内膜异位症、结节性多动脉炎也可引起。临床表现 1、年龄 2、咯血量 3、颜色和性状 4、
2、伴随症状 5、并发症 咯血人群不同 青少年-肺结核，支气管扩张，二狭等 长期吸烟年龄大于40岁支气管肺癌 儿童咯血伴贫血特发性含铁血黄素沉着症 咯血量 大量咯血指每日咯血量超过500ml或每次咯血量在300ml以上。中等量咯血指每日咯血100500ml。小量咯血指每日咯血少于100ml。小量咯血常见于慢支、肺癌、肺炎、肺梗死等疾病。大量咯血常见于支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核等疾病。颜色和性状 鲜红：肺结核、支扩、肺脓肿等 铁锈色：肺炎链球菌肺炎 砖红色胶冻样：肺炎克雷白杆菌肺炎 暗红色：二尖瓣狭窄 粉红色泡沫样：急性左心衰 伴随症状 咯血伴发热：见于肺结核、肺炎、肺癌等；咯血伴胸痛：见于大
3、叶性肺炎、肺梗死、肺结核等；咯血伴黄疸：见于钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗死；咯血伴皮肤粘膜出血：应考虑血液病以及流行性出血热；咯血伴心悸紫绀：多见于心血管疾病 并发症 1、窒息 2、肺不张 3、继发感染 4、失血性休克 常见病鉴别 支气管扩张症：慢性咳嗽，大量咳痰，肺部可听到局限性湿罗音，可伴有杵状指(趾)。感染急性发作时每日痰量可达数百毫升，痰液静置后分层(上层为泡沫、下悬脓性成分，中层为浑浊黏液、下层为坏死组织沉淀物)。50-70病人有不同程度的咯血，为痰中带血或大量咯血，部分病人无咳嗽咳痰,仅以反复咯血为唯一症状，临床上称为干性支气管扩张。肺结核：约半数肺结核患者有咯血史，多发生在青壮
4、年，伴低热、盗汗、乏力、食欲不振等结核中毒症状，多为痰中带血，小血管破裂可引起中、小量咯血，肺动脉分支破裂或空洞内血管瘤破裂可引起大咯血。肺癌：咳嗽、咯血、胸痛是最常见症状。多见于40岁以上,长期大量吸烟者。肺癌咯血多为持续或间断的痰中带血丝或血块，除非有空洞形成，一般不引起大咯血。慢性支气管炎：多有长期吸烟史和多年慢性咳嗽、咳痰史,常在冬春季发作或加剧。痰液为大量白色泡沫样，合并感染时转为黏液脓性或黄色脓痰，有时痰中带血或小量咯血。（5）肺炎：一般急性起病，典型表现为突然畏寒、发热，或短暂上呼吸道感染史，随后咳嗽、咳痰，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛，早期肺部体征不明显，典型体征肺实变体征
5、湿罗音。（6）二尖瓣狭窄 二尖瓣狭窄咯血多为痰中带血或小量咯血，是由于肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂所致，支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂，常致大咯血。急性肺水肿咯大量粉红色泡沫痰。（7）上消化道出血：呕血和黑便 呕血和黑便颜色和形状取决于出血量及血液在胃或肠道内停留的时间。若出血量大，在胃内停留时间短，颜色呈鲜红或暗红。若在胃内停留时间长，经胃酸作用形成酸性血红蛋白，呕血颜色为棕褐色，呈咖啡渣样。上消化道出血时，血红蛋白中的铁与肠内硫化物作用形成黑色硫化铁，形成柏油样黑便。出血量大时，血液在肠道内停留时间短，粪便呈暗红或鲜红。咯血与呕血的鉴别 _ 项目 咯血 呕血 _ 病史 肺结核、
6、支扩、肺炎等 消化性溃疡、肝硬化等 出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹不适、恶心、呕吐 出血方式 咯出 呕出 血的颜色 鲜红 咖啡色，偶有鲜红色 血内混有物 泡沫、痰 食物残渣、胃液 Ph值 碱性 酸性 出血后性状 痰中带血 黑便_ 辅助检查 1.三大常规：血红蛋白、红细胞计数、红细胞积压及其动态变化、白细胞计数及分类、血小板计数、尿检中有无红、白细胞，便有无潜血等 2.痰液（痰找抗酸杆菌、肿瘤细胞、寄生虫卵、真菌等,痰细菌培养）。3.X线检查:胸部后前位及侧位摄影、必要时进行高分辨率计算机体层 X 线摄影(HRCT)检查。4.纤维支气管镜检查:找到出血部位和明确病变性质或局部止血治疗。
7、5、肺部CT：必要时磁共振成像检查。6.支气管动脉造影:如怀疑支气管动脉出血(如支气管扩张等),为了明确出血部位和进行治疗,可考虑此项检查。7.肺动脉造影:怀疑肺动脉出血如肺栓塞、肺动静脉瘘可考虑此项检查。8.其他:超声心动图,骨髓检查,免疫系统检查等。护理诊断 有窒息的危险 与咯血不畅阻塞气道喉头痉挛有关 恐惧 与大咯血有关 体液不足 与大量咯血所致循环血量不足有关 潜在并发症：失血性休克 护理措施 一般护理 (1)大咯血者暂禁食，小咯血者宜进少量凉或温的流质饮食，多饮水及多食富含纤维素食物，以保持大便通畅。(2)避免不必要的交谈，小量咯血可静卧休息。大咯血病人应绝对卧床休息，减少翻动。协助
8、病人取患侧卧位，有利于健侧通气，对肺结核病人还可防止病灶扩散。对症护理 1、保持呼吸道通畅，及时清理口鼻的血液，协助漱口，擦净血迹，鼓励病人轻轻咯出气管内的积血，安慰病人，消除紧张，遵医嘱吸氧。2、窒息的抢救配合 立即采取头低足高45俯卧位，轻拍背部促进气管内血液排出，清除口鼻内血凝块，或迅速用鼻导管接吸引器插入气管内抽吸，以清除呼吸道积血。无效时气管插管或气管切开。一旦病情平稳，遵医嘱吸氧、止血、输血、输液等治疗。病情观察 观察咯血的颜色、性质、量的变化，监测血压、脉搏、瞳孔等，详细记录，密切观察窒息的发生。常用药物 垂体后叶素:大咯血首选 本药能收缩肺小动脉，使局部血流减少、血栓形成而止血
9、。同时本药有强烈的收缩冠状动脉和子宫作用，故高血压、冠心病、肺心病、心力衰竭患者和孕妇忌用。用法：一般静脉注射3-5分钟起效，维持20-30分钟，常用方法垂体后叶素5-10U 加入5%葡萄糖溶液20-40ml 缓慢静脉推注（10-15分钟），继之以垂体后叶素10-20U 加入生理盐水或 5%葡萄糖溶液500ml 缓慢静脉点滴。不良反应：本药注射过快可引起头痛、面色苍白、心悸、恶心、排便感等，故应缓慢注射。止血药 常用药物有氨基乙酸、氨甲苯酸、血凝酶等。镇静剂 对烦躁不安者可用镇静剂，如地西泮51Omg肌注。禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸。镇咳剂 咯血伴剧烈咳嗽时可用小剂量镇咳剂，但年老体弱、肺
10、功能不全者慎用。思考：23床赵锡瑗痰中带血的原因？赵锡瑗，男，88岁，主因胸闷3月余，加重伴心前区疼痛1天于5月8日9:02入院。既往史：冠心病史3月，高血压病史12年。家族史：父母去世，1弟有肺癌病史，健在。查体：体温36，脉搏92次/分，血压130/80,呼吸18次/分。患者既往冠心病、高血压，患者自诉无咳嗽、咳痰等不适，1天前有吹风扇史。胸部CT双肺炎症，左侧胸腔积液。5月8日化验白细胞13.2109/L,中性粒细胞10.943109/L，5月12日复查白细胞9.4109/L，中性粒细胞6.4109/L 癌胚抗原、甲胎蛋白、神经元特异性烯醇化酶、糖类抗原CA19-9、糖类抗原15-3未见异常。
