1、处方点评结果通报 赣州市人民医院 药事管理委员会 2011年7月 依据依据：赣州市人民医院处方点评制度（赣市医政【2010】42号）、赣州市人民医院合理用药考核管理办法（赣市医政【2010】43号）组织机构组织机构：药事管理委员会 医务科 药剂科 处方点评小组 通报处方：主要选取2011年4月、5月门诊处方及住院医嘱典型的不合理处方 处方点评结果通报 处方点评结果 门诊处方主要存在以下问题门诊处方主要存在以下问题：不规范处方较多，主要有处方前记、正文、后记内容缺项;开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全;字迹潦草，难以辨认。处方删除或涂改未加签名字且未注明修改日期 门诊用药首选三线抗菌药物 无
2、特殊情况下，门诊处方超7日用量 未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物 处方点评结果 住院病历点评结果住院病历点评结果：绝大多数医生用药合理，少数医生存在以下问题：围手术期预防使用抗菌药物不合理 未做病原学检查及药敏试验，无理由更换抗菌药物 使用三线抗菌药物，副主任以上医生未加签字 开具药品使用药品商品名 处方点评结果通报 经药事管理委员会审核认定，现对处方点评结果通报如下：门诊处方：门诊处方：4 4月月8 8日处方日处方 1、处方门诊病历号：缺项，处方医师：陈霞光，患者，男，28岁 临床诊断：骨折 用药：合理 点评：门诊病历号缺项，符合不规范处方第1条款的情形（处方的前记、正文、后记内容
3、缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的）4月8日处方 2、处方门诊病历号：缺号，处方医师：罗琦 科室：急诊 患者，男，年龄：10岁 临床诊断：左眉弓挫裂伤 其中用药：破伤风抗毒素 1500U*1支 用法：1500U 肌注 立即 皮试 生理盐水 10ml*1支 用法：10 ml 皮试用 头孢泊肟酯分散片 0.1g*6片*2盒 用法：0.1g 口服 2次/日 点评点评：门诊病历号缺项，符合不规范处方第1条款的情形（处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的）。处方中书写“生理盐水”不当，应为“0.9%氯化钠注射液”符合不规范处方第6条款的情形（未使用药品规范名称开具处方的）。处方中开
4、具头孢泊肟酯分散片，头孢泊肟酯分散片在抗菌药物分级管理中属于三线药物，使用三线药物不当，上级医生未加签字。符合超常处方第5条款（未按照抗菌药物分级管理办法规定使用抗菌药物的）。严格按照处方管理办法开具处方。根据抗菌药物分线管理原则规定：原则上禁止在门诊治疗中使用三线抗菌药物，如需使用应经具有高级职称任职资格的医师同意，并在处方上加签字。建议建议：4月20日处方 3、处方门诊病历号：缺项，科别：缺项 临床诊断：普外 处方医师：钟鼎文 患者，男，35岁 用药：苯扎贝特片 0.2g*20片*5盒 用法：2片 口服 3次/天 点评点评：门诊病历号缺项、科别缺项，符合不规范处方第1条款的情形（处方的前记
5、、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的）；临床诊断书写不当，书写为“普外”符合不规范处方第10条款的情形（开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的）门诊处方开具“苯扎贝特片”超过7日用量，符合不规范处方第12条款的情形（无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的）5 5月月1111日处方日处方 4、处方门诊病历号：948525，处方医师：李东升 科室：风湿科 患者，男，年龄：38岁 临床诊断：痛风 用药：5%葡萄糖注射液 500ml*5瓶 用法：5%葡萄糖注射液500ml 静滴 1次/天 左氧氟沙星注射液 0
6、.2g*10支 用法：0.4g加入上述溶液中静滴 1次/天 5%碳酸氢钠注射液 250ml*3瓶 用法：250ml 静滴 1次/天 点评点评：痛风又称“高尿酸血症”，是人体内嘌呤的物质的新陈代谢发生紊乱，尿酸的合成增加或排出减少，造成高尿酸血症，血尿酸浓度过高时，尿酸以钠盐的形式沉积在关节、软骨和肾脏中，引起组织异物炎性反应。在此患者没有感染指征，医生选择抗菌药物目的不明确。符合不规范处方第14条款情形（医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的）。5月月16日处方日处方 5、门诊处方病历号：562977 科别：急诊 处方医生：龚福林 临床诊断：胃溃疡并少许出血 用药：0.9%氯化钠
7、注射液 100ml*1瓶 用法：100ml 静滴 1次/天 泮托拉唑钠 80mg *1支 用法：80mg泮托拉唑钠加入0.9%氯化钠 注射液100ml中静滴 1次/天 5%葡萄糖注射液 500ml *1瓶 用法：5%葡萄糖注射液500ml 静滴 1次/天 注射用硫酸依替米星 50mg*4支 用法：注射用硫酸依替米星200mg 加入5%葡萄糖注射液500ml 静滴 1次/天 点评：点评：患者诊断胃溃疡并少许出血，没有诊断 HP感染（幽门螺杆菌感染），临床路径指出没必要使用抗菌药物，而且注射途径给药，对HP（幽门螺杆菌）无作用。在此医生选用抗菌药物不当，符合不规范处方第14条款情形（医师未按照抗菌
8、药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的）。5 5月月2424日处方日处方 6、门诊处方病历号：缺项 科别：心内科 处方医生：张永忠 临床诊断：高血压 用药：辛伐他汀片 20片*6盒 用法：20mg 口服 1次/天 点评点评：1、门诊病历号缺项且字迹潦草，符合不规范处方第1条款的情形（处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的）；2、修改处方签名没有注明修改时间，符合不规范处方第9条款的情形（处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的）；5月月24日处方日处方 7、门诊处方病历号：952713 科别：眼科 处方医生：吴东华 临床诊断：字迹不清 用药：重
9、组牛碱性生长因子滴眼液 5ml*1支 用法：2滴 滴眼 3次/天 复方血栓通胶囊 30粒 *1盒 用法：1粒 3次/天 点评点评：临床诊断字迹不清，“复方血栓通胶囊”用法未写清楚（应写口服），符合不规范处方第1条款的情形（处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的）。住院医嘱住院医嘱：病历一 病历号156768 经管医生 肖世辉 患者情况：女 24岁 诊断：溺水、急性呼吸衰竭、肺部感染、癫痫大发作、高危妊娠。用药：其中4月20日2点40给予（1）“泛生舒复”1.0克2支加入0.9%氯化钠注射液100 mL中静脉滴注，每日一次，用药2支。（2）克林霉素磷酸酯0.6克2支加入0.
10、9%氯化钠注射液250 mL中静脉滴注，每日二次，用药2支。4月20日12点钟停用以上两组药，换用头孢哌酮他唑巴坦2.25克加入0.9%氯化钠注射液100 mL中静脉滴注，每日二次，用药1支 点评点评：1、医生在医嘱中使用商品名“泛生舒复”符合不规范处方第6条款情形（即未使用药品规范名称开具处方的）；2、未做病原、药敏及病程中未说明理由更换抗菌药头孢哌酮他唑巴坦。一般，抗菌药物需服用两至三天，在体内达到一定的药物浓度后才会起效。随意更换药品，不利于发挥药物的作用。另外，每种抗菌药物针对的病原菌都有所不同，盲目换药，很可能会换用对自身感染的病原菌没有作用的药物，造成治疗无效。符合用药不适宜处方第
11、9条款情形（其它用药不适宜情况的。）病历二 病历号 156083 经管医生 黄建荣 患者情况：男 41岁 诊断：左侧输尿管结石并左肾积水 于4月18日行左尿管镜下钬激光碎石术。用药：其中术前给予环丙沙星100 mL中静脉滴注，每日二次，用药2瓶，用于术后预防感染；术后给予氨曲南2.0克加入至0.9%氯化钠注射液250 mL中静脉滴注，每日二次，用药时间4月18日至4月25日（上级医生未加签字）。未做药敏及病原学检查。点评点评：医生术后给予患者氨曲南预防用药不合理，且用药时间过长。氨曲南为三线抗菌药物，上级医生未加签字。符合超常处方第5条款情形（未按照抗菌药物分级管理办法规定使用抗菌药物的。）病
12、历三 病历号160070 经管医生 肖世辉 患者情况：男 19岁 诊断：1、病毒性脑炎2、急性支气管炎3、左侧上颌窦炎。其中治疗药物：1、泛生舒复2.0g加入生理盐水100ml中静滴 每天一次 用药5天 点评点评：病历中医生书写“生理盐水”和使用药物商品名称“泛生舒复”，医嘱书写不规范。病历四 病历号 158660 经管医生 邓刚 患者情况：男 20岁 诊断：右手取除骨折内固定装置 患者于5月12日行右侧第四掌骨内固定物去除术，此用药：1、头孢哌酮他唑巴坦钠 1.125克加入生理盐水250ml中静滴，每天两次，用药4天（5.12-5.15）2、奥美拉唑40mg 加入生理盐水100ml 中静滴，
13、每天两次，用药3天（5.12-5.14）点评点评：患者手术为I类切口手术，术后医生给予头孢哌酮他唑巴坦钠预防感染用药4天。按照抗菌药物临床应用指导原则有关规定，I类切口手术一般不预防用药，若要预防用药则预防用药物时间为术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。病历五 病历号 157743 经管医生 徐泽华 患者情况：女 3岁 诊断：开水烫伤（深II 6%浅II 8%）。用药：1、夫西地酸0.125g加入 0.9%氯化钠100ml中静滴 每天2次 用药7天 2、拉氧头孢0.25g加入 0.9%氯化钠100ml中静滴 每天2次 用药7天 点评点评：患者入院后的相关检查：体温37.8度，白细胞27*109/L，病原学检查未做。夫西地酸对G+菌有强大的抗菌作用，而拉氧头孢为半合成的氧头孢烯类抗生素，抗菌性能与第三代头孢菌素相似，对多种G-有良好的抗菌作用。开水烫伤主要预防G+菌感染，单用夫西地酸预防感染即可，而且拉氧头孢为三线抗菌药物，在病历中主任或副主任医师没有加签字。
