外伤报销承诺书本人 ，身份证号： ，于2018年 月 日 时 分在 （地点）因 造成 （伤情），并于2018年 月 日就医于浚县浚州社区卫生服务中心。本人承诺上述情况属实，并承诺本次发生外伤与第三方无关，医疗费用无第三方支付，且不属于工伤。如有不实，本次报销费用全额退回，并承担相应法律责任。附：1.全国人民代表大会常务委员会关于中华人民共和国刑法第266条的解释：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第266条规定的诈骗公私财物的行为。2.中华人民共和国社会保险法第88条规定：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。3.第30条规定：应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。本人已阅读并知晓上述条款。承诺人（签名并按手印）：日期：
