1、如何防范药品调剂差错的发生 一、导致药品调剂差错的原因分析 药剂科召开员工座谈会，大家畅所欲言，分别从人的因素、环境因素、药品摆放及包装因素、设备软件因素、工作制度及处方调配流程执行情况等方面查找可能导致药品调剂差错的原因，分别归纳汇总后，绘制鱼骨图如下： 药品 设备设施 制度 包装相似 信息显示不全 双人审核制度不落实 药品错误 多规格 标识不清楚商品名不同 未实行双人调配核对 单人值守时未审核药名相似 缺药无显示 信息更新不及时 调剂差错原因 工作状态差 药品摆放拥挤 光线不足 业务能力不够 责任心差 环境噪音大处方书写不规范 门诊药房与住院药房未分开 人员 环境 二、分析导致药品调剂差错
2、的主要原因分析之前发生的药品调剂差错案例，并结合查阅的文献资料，药剂科质量与安全管理小组成员及药品质量监督管理小组成员认真将分析的各种原因进行归类，标定可能导致药品调剂差错的百分率，如下表：类别差错原因可能发生的占比类别差错原因可能发生的占比人员责任心差5%药品多规格5%业务能力不够2%药名相似5%工作状态差5%包装相似5%处方书写不规范1%商品名不同5%收费错误5%药品开方错误1%类别差错原因可能发生的占比类别差错原因可能发生的占比制度未执行双人调配发药50%设备信息显示不全4%未落实发药核对制度信息更新不及时单人值守时未两次查对系统标识不清楚环境药品摆放拥挤2%缺药无显示光线不足1%环境嘈
3、杂2%门诊处方与住院医嘱调配未分开2% 根据导致药品调剂差错各原因的占比，将类似的问题进行合并：1、未坚持处方核对制度是导致药品调剂差错的最主要的原因，不管是由于什么原因导致药品调配错误后，都需要发药时认真查对，坚持“四查十对”制度，确定无误后方可发药，综合各方面因素，认为核对制度占药品发药差错的比例达到50%。2、易混药品的管理（包括多规、包装相似、药名相似及此类情况导致的收费错误）是导致药品调配错误的主要原因，几方面综合看可以占调配差错25%的比例。3、工作人员的工作状态是否良好、责任心是否强是能否坚持处方审核、排除药品调配错误的关键，药剂师业务能力高低是能否排除不合理用药的关键，因此药剂
4、师的个人因素可能占有12%的比例。4、药品调剂工作环境是否清洁、宽敞，物品摆放是否有序也是导致处方调剂工作流程是否顺畅，减少错误的因素，这方面的因素可能占7% 的比例。5、优化设备设施是利于药师及时掌握各类药品信息的良好途径，也可以防范药品调剂错误。因此，经过将各类原因分类归纳后汇总如下：原因处方核对易混药品管理工作责任心环境整治设备优化业务能力处方开具不规范药品储存占比50%25%10%5%4%2%2%2%三、防范药品调剂差错的改进措施根据药剂人员分析的调剂差错原因，针对性提出相应措施如下：1、 严格落实查对审核制度。必须坚持药品调剂与审核发药分步完成，发药人必须严格落实“四查十对”制度，将可能发生的药品调剂错误给予纠正，即使一人值守时也必须复核查对，保证药品发放的正确 ；2、 优化药品摆放，将名称相似、包装相似、多规格的药品分开放置，设置明显的标识；3、 药剂人员要不断加强自身业务学习，提高自己合理用药干预水平；4、工作时要求保持好的工作状态，不要闲聊，影响工作。 药剂科质量与安全管理小组 2016年8月15日
