外购药品使用知情同意书尊敬的患者：药品作为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全。药品质量的保证在于药品的外包装、保存温、湿度等特定的仓储条件，并且药品在生产、流通环节中要求也十分严格，医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、来源是否合法、储存是否得当及质量是否合格。因此使用患者自带药品有可能会造成严重不良反应，甚至引起患者死亡，为保证患者用药安全，现做出如下知情告知：1、 必须有本院执业医生的处方；2、 患者病情如确需使用自带药品，必须自愿签写外购药品使用知情同意书；3、 患者应用该药出现不良反应及不良后果，责任由患方承担，不以任何理由向院方主张赔偿；4、 请患者严格按照药品说明书存放要求，妥善保管好自己的药物。科室： 患者姓名： 年龄： 性别： 临床诊断： 药品名称规格批号有效期剂量经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。由于病情需要、治疗方便，我主动要求在医院输注自带药品，并愿承担由此产生的一切风险及不良后果，签字为证。患方签名： 日期 ： 年 月 日
