1、国家、地方医保目录及大病医保简介 介绍人：庄园 时 间：2016年7月6日 2023/2/23 2 我国基本医疗保障制度 城镇职工、城镇居民、新农合 以城镇职工医保（即“城镇职工基本医疗保险制度”）、新农合（即“新型农村合作医疗”）、城镇居民医保（即“城镇居民基本医疗保险”）为主体，城乡医疗救助为兜底，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充的全民基本医保制度框架。医保目录 包括适用于城镇职工和城镇居民的国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录,针对农民的新型农村合作医疗保险药品目录。新农合和城镇居民医保的报销药品目录一样吗？答：不一样。农合可报销的药品在总的药品数量方面，相对要比医保
2、的少很多。毕竟农合每年只是交几十块钱，和医保每年交的钱是没法比的。但具体到某一种药品上，有可能农合给报销，而医保却不给报。城镇职工、城镇居民、新农合 管理部门 城镇职工、城镇居民归人力资源与社会保障部门管理；新农合归卫生部管理。城乡统筹 2016年6月国务院印发了关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见，要求各地整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制。目前，全国已有天津、上海、浙江、山东、广东、重庆、青海、宁夏8个省份和新疆生产建设兵团以及部分市、县实现了城乡居民基本医保制度的整合。例如南京市、苏州、泰州、南通市、青岛市等。2023/2/23 3 国
3、家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 目录由甲类名录和乙类名录两部分组成。甲类药品,各省自治区、直辖市不再进行调整。乙类药品,各省自治区、直辖市可按规定进行调整后,再由所辖统筹地区执行使用。2009版医保目录，西药和中成药品种共2151个，西药部分共有药品1164个，其中甲类349个，乙类791个，另有20个仅限工伤保险用药，4个仅限生育保险用药。附件一 2009国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录.doc 附件二 人社部对国家基本医疗保险目录的调整.docx 2023/2/23 4 2023/2/23 5 国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 国家医保目录按例4-5年调
4、整一次，基本遵循“有进有出”原则，国家版目录制订出来后，各省在此基础上调整，甲类药品不变，乙类药品调入与调出的数量总和控制在国家版目录乙类药品总数的15%以内，（2009版限定在243个以内）。新一轮的国家医保目录作大的调整需要时间，国家鼓励地方根据实际和疾病谱的变化先行先试，各省在过去的2014年里一些地方不同程度上开展了部分医保品种的调整。附件三 江苏省医保目录2010（西药）.xls 附件四 江苏省医保目录2010（中药）.xls 制定主要程序：第一，根据国家基本药物、全国公费医疗报销范围，参考省（区、市）公费医疗报销药品目录，确定药品目录的备选药品名单，不需要药品生产经营企业申报。第二
5、，药品备选名单交专家咨询小组，确定药品的分类，保证药品目录分类的科学性。咨询专家只对备选药品进行分类，不对备选药品的品种进行调整。第三，药品备选名单，按照药品类别分别交各专业类别的遴选专家投票。遴选专家从经省级劳动保障部门推荐的专家中随机抽取产生，这些专家中既有来自大医院的著名专家，也有来自基层医疗机构的专家。每类药品都要各省和各层次的专家参与投票。第四，根据专家投票的统计结果，形成药品目录初稿，交专家咨询小组进行论证和领导小组评审后，由人社部发布。2023/2/23 6 国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 重特大疾病保障机制/谈判机制 20 1 0年和 20 1 1年我国年度医药卫
6、生体制改革主要工作安排文件均提出开展“重大疾病 医疗保障试 点”，分别提出“探索开展重特 大疾病 救助办法”和“探索开展特重大疾病救助试点”。与 基本医疗保障 体系主要采取提高医 疗费 用最高支付限额来稳步提升保障水平的方式不同，重特大疾病保障机制或者立足于基本医疗保障体系，针对特定病种提高保障水平，或者建立补充性的大病保险，针对高额医疗费用进行二次报销，通过大幅提升医疗保障体系的保障水平，试图真正解决人民群众因病致贫、因病返贫的问题。青岛市大病医疗救助制度 山东省青岛市推出了全国首创的城镇大病医疗救助制度 自2012年7月1日起开始实行。除了对医保统筹范围内自负费用的救助外，该制度把重点放在
7、对医保统筹范围外自费费用的救助上，主要内容为特药救助、特材救助和（范围外）大额救助。附件五 青岛市重大疾病医保救助特药特材报销目录.xlsx 青岛市大病医疗救助制度 初步选择药品时，考虑3个方面的药物：是针对恶性肿瘤、白血病等无法治愈的疾病，但可有效延长生命或改善生命质量的药品；二是能够有效治疗多性硬化症、肢端肥大症等罕见病的药品；三是针对某些特定疾病的特效药。青岛市医保部门将重心放在创新药品上。纳入备选的药品主要来自3个渠道：一是由患者向医保局推荐并申请纳入救助范围；二是来自于临床调研，通过向临床专家咨询来确定具有经济学价值的重特大疾病的高值药品，或通过国内外知名药企自荐，再纳入到谈判范围；
8、三是根据医保数据的统计结果，根据重特大疾病药品使用情况和具体疗效来确定。药品价格形成:经过药品价格谈判的方式形成价格经专家论证后的药品和器材，由政府部门主导，同药品生产供应企业进行全方位、综合性的谈判，形成复合打包式的降费模式（包括降价、赠药、管理支持、服务支持、培训支持等）。主要谈判内容包括：（1）对药品生产的资质、质量和疗效等方面的考评。（2）通过价格谈判，由特供药店提供低于市场零售价的协议价格。（3）根据每种药品的适用证和流行病学调查资料，测算参保人群中可能使用该药的人数，并通过谈判来限定药品的年度使用数量，定量限额内人员由医保和药企通过共付来承担责任，超过预估范围的人员费用由药企来承担
9、主要责任，低保人员则由药企承担全部责任。（4）通过赠药和责任分担等形式实现“复合式降费”。在第一批纳入特药的8种药品中，有5种对符合用药条件的低保患者实行全程免费赠药，对于纳入救助的参保患者实行按一定比例赠药。（5）药品企业还需要拿出部分资金，用于改进患者服务、用药随访、健康教育和治疗辅导等。青岛市大病医疗救助制度 青岛市大病医疗救助制度 浙江创新药物纳入医保 2015年1月浙江省人社保公布了该省大病保险特殊用药谈判结果，此前纳入谈判范围的31个高值药品最终有15个中选。附件六 浙江省医保谈判结果.png 附件六 浙江大病医保谈判结果2.png 浙江贝达-凯美纳 2013年纳入浙江省医保目录h
10、ttp:/ 2015年10月为鼓励浙江省医药企业自主创新，保障参保人员用药权益，经公开申报和审核，将15种药品临时纳入浙江省医保支付范围，按基本医疗保险乙类药品的有关规定执行，个人自理比例为3%。附件七 浙江当地企业纳入临时医保.png 2023/2/23 12 江苏省以谈判机制将创新药品纳入医保 为贯彻落实“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案（国发201211号）精神，加快健全全民医保体系，提高医疗保障水平，促进药品生产企业创新发展，按照关于印发国家基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录的通知（人社部发2009159号）和江苏省生物技术和新药产业专项推进方案中有关要求，经研究，决定建立谈判机制将我省药品生产企业自主创新的药品，优先纳入医疗保险基金支付范围。2016年1月第一批5个创新药纳入医保目录 附件八 江苏省第一批纳入基本医疗保险基金支付范围的创新药品目录.doc 2023/2/23 13 总结 进入国家医保难度大 进入省级医保可能性大 特药进入各省的大病医保以价格谈判的形式，存在地方对当地企业的鼓励扶持 进入医保的特药知名度较高、进入市场时间较长，疗效和质量都经过较长时间的临床验证 2023/2/23
