1、对公立医院改革的探讨与思考公立医院改革是新医改最终方案中的一个核心环节，公立医院改革举措在修改稿中作了调整，“医药分开”的实现形式有了更新表述：修改稿取消了“实行医药收支分开管理”的“无效”表述，而在“医药分开”的实现形式上，修改稿提出“探索公立医院门诊药房改制为零售药店等医药分开的有效途径”。其中的“医院门诊药房改制为零售药店”部分。中共中央、国务院出台了关于深化医药卫生体制改革的意见，明确了深化医药卫生体制改革的总体目标是建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。确定了近期的五项改革任务，加快推进基本医疗保障制度建设；初步建立国家基本药物制度；
2、健全基层医疗卫生服务体系；促进基本公共卫生服务逐步均等化；推进公立医院改革试点。 一、必须明确公立医院改革的目的和方向首先，要明确公立医院改革的目的是让老百姓得到实惠，解决看病难、看病贵的问题，这是检验公立医院改革成效的重要标志。要解决看病难、看病贵问题，让人民群众得到实惠就必须落实好公立医院的公益性质，必须充分发挥各级政府在医疗卫生服务中的主导作用。要落实公益性，就必须加强五个方面的工作。 一是要努力建设好“国家队”。公立医疗机构是基本医疗服务的“国家队”，是社会健康保障体系的主力军，也是政府向人民群众提供公共服务的重要窗口。必须要建设好、发展好公立医疗机构，使公立医疗机构在整个医疗服务体系
3、中占主导作用。 二是要建立稳定的经费保障机制。只有较大幅度的增加政府对卫生事业的投入，建立稳定的经费保障机制，遏制住医疗机构的创收倾向，才能有效降低群众的医药费用负担，维护人民健康利益。公立医院改革中，要落实公益性，就要建立和完善政府的卫生投入机制，各级政府都要增加对卫生事业的投入，逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重，使居民个人基本医疗卫生费用负担明显减轻。三是要改革医院以药补医机制。实施“医药收入分开”，将逐步取消药品加成，医院由此减少的收入或形成的亏损，通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入解决，引导医院合理用药。改革医院人事分配制度、调整医疗服务价格、增加政府投入
4、等措施同步推进，切实减轻群众用药负担。四是要加强公共卫生体系建设。要建立健全各级疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生、应急救治、卫生监督等专业公共卫生服务网络。完善以基层医疗卫生服务网络为基础的医疗服务体系的公共卫生服务功能，进一步明确公共卫生服务体系的职能、目标和任务，优化人员和设备配置，探索整合公共卫生服务资源的有效形式。五是要严格卫生监管。改革公立医院管理体制，探索政事分开、管办分开的有效实现形式，进一步转变政府职能，建立以公益性为核心的公立医院绩效评估管理体系和医疗质量安全评价管理体系，全面推行医院信息公开制度，接受社会监督；健全卫生监督执法体系，加强城乡卫生监督机构能力建设，规
5、范医疗服务市场，保证群众就医用药安全；完善定点医疗机构管理制度，加强对新农合等定点医疗机构医疗行为的监督管理，规范医疗行为，降低住院费用。 二、公立医院改革应当循序渐进公立医院改革是一项十分复杂和艰巨的任务，各项配套政策的出台、基层医疗卫生服务体系的健全、财政补偿机制的逐步完善、人民群众就医观念的改变等，都是一个循序渐进的过程。为保障公立医院改革的健康推进，应该在以下五个方面进行探索和实践。 （一）明确财政投入政策，体现公立医院本质属性的特征。新的医改方案明确了公立医院的主导地位和本质属性，它是以公共财政为主要支撑的公益性机构。因此，必须明确财政在公立医院发展中的补助项目和所占比例。公共卫生服
6、务主要通过政府筹资，向城乡居民均等化提供；（二）完善公立医院设置规划，建立公立医院分层次建设管理机制。以行政区域为范围，根据服务人口、经济社会发展水平和居民就医需求，分别建立面向市域范围的三级综合医院和专科医院、面向县域范围的二级综合医院和妇幼保健机构、面向乡镇和城市社区的乡镇卫生院和社区卫生服务中心。（三）积极推进公立医院管理体制和内部运行机制改革，完善公立医院的监督和考核体系。完善公立医院综合监管考核体系，重点考核公立医院履行社会责任、承担基本医疗服务、执行医疗服务收费标准、落实医院财务管理制度和遵守医疗服务相关法律法规等内容。完善病人选医院和选医生制度，让病人充分行使对医疗服务的选择权，
7、带动医院各环节、各岗位公平有序竞争，改善服务态度，提高医院服务质量、医疗水平和工作效率。积极推进医院后勤社会化改革，使医院集中搞好医疗服务，降低医院运行成本，降低病人医药费用负担。 （四）建立城乡医疗资源共享联合机制，提高资源利用率。为满足城乡居民的医疗服务需求。一是进一步完善城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制。城市医院通过技术支持、人员培训等方式，带动社区卫生服务持续发展。同时，采取增强服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施，引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。二是加强公立医院之间的横向联系，实现资源互补、提高设备人才的利用效率，尤其要实现同级医疗机构
8、检查结果互认，防止重复检查，加重患者负担。全面加强公立医院的信息化建设，实现医疗服务信息在不同级别和类型的医院、城市社区卫生服务中心和乡村卫生院之间的互联互通，资源共享。 （五）建立医疗服务价格定价新机制，推进医疗服务价格管理科学化。对公立医院补助水平以及辖区内不同级别公立医院设置情况，重新确定不同的医疗服务收费标准并实行动态管理。对非营利性医疗机构提供的基本医疗服务，实行政府指导价，其余由医疗机构自主定价。要对目前不合理的医疗服务价格进行科学合理的调整，体现医疗服务合理成本和技术劳务价值，进一步规范公立医疗机构收费项目和标准。探索推广按病种收费等收费方式，建立医用设备仪器价格监测、检查治疗服
9、务成本监审及其价格定期调整制度。 三、当前亟需解决的几个问题 （一）加快健全基层医疗卫生服务体系。公立医院改革是一项系统工程，需要健全的基层医疗卫生体系作为支撑，需要医疗保险等制度的协调推进，是一个稳步推进的过程。要从医疗卫生体制改革的宏观角度去实施。需要加快健全基层医疗卫生体系，尽快提升医疗机构的服务能力，实现病人的理性回归，一方面可以减轻市级医院的压力，另一方面还可以解决看病贵问题。在提升服务能力的同时，利用国家扩大内需的有利时机，积极争取项目资金，集中力量加快县医院能力建设。一是对县区医院进行标准化建设，改善县医院的基础设施和装备条件。二是建立多渠道人才培养模式，在继续实行医务人员晋升副高职称前到农村服务的基础上，采取农村医务人员到城市大医院进修培养、开展住院医师规范化培训等方式，全面提高县医院的服务能力。三是探索县医院管理体制，市级医院要与2所左右县医院建立长期对口协作关系，推行县、乡、村一体化管理模式。四是采取各种措施严防县医院医疗费用不合理上涨，让农民群众得到实惠，共享卫生事业发展成果。
