1、 围术期凝血功能监测围术期凝血功能监测 麻醉早间课堂 生理性 凝血 抗凝 动态平衡 病理性低凝状态出血 病理性高凝状态血栓形成 手术患者老年人已占到30-50%合并糖尿病、血栓性疾病的增多,术前抗凝治疗、服药的增多。国外资料证实静脉血栓发生率 腹部手术14-19%;胸部手术 26-65%；妇产科 14-19%;前列腺手术 24-51%；脊髓损伤75-80%;髋关节置换术 50%;国内资料髋关节置换术 47%所以临床上正确地认识和处理凝血功能紊乱是必须的 正常止血机制 抗凝机制抗凝机制 正常止血机能正常止血机能 两个方面两个方面 四个因素四个因素 凝血机制凝血机制 血管壁血管壁 血小板血小板 凝
2、血系统凝血系统 抗凝及纤溶系统抗凝及纤溶系统 初期止血：血管收缩，血小板聚集。二次止血：内皮细胞受损，血小板聚集，血浆凝血因子介导。第二阶段第二阶段凝血凝血 初期止血初期止血 一、血管内皮细胞一、血管内皮细胞 正常血管内皮：抗血小板，抗凝，促纤溶 1.携带负电荷排斥血小板，产生前列腺素NO都是血小板抑制剂 2.表达血栓调节蛋白，肝素，组织因子途径抑制物抑制凝血途径 3.合成蛋白溶解酶原激活物 受损血管内皮：组织因子诱发凝血途径 二、血小板的作用二、血小板的作用 三个主要阶段：三个主要阶段：血小板粘附，激活，聚集血小板粘附，激活，聚集。内皮细胞基质蛋白的暴漏通过内皮细胞基质蛋白的暴漏通过vWF使
3、使PLTPLT黏附，之后激活促使黏附，之后激活促使更多血小板聚集形成血栓更多血小板聚集形成血栓 一期止血缺陷一期止血缺陷指血管壁和血小板的缺陷。指血管壁和血小板的缺陷。以皮肤、粘膜出血为主，创伤后即刻出血，持续时间较长。以皮肤、粘膜出血为主，创伤后即刻出血，持续时间较长。压迫止血有效，止血后不易复发。输血或输血制品效果差压迫止血有效，止血后不易复发。输血或输血制品效果差 二期止血缺陷二期止血缺陷血小板血小板.凝血因子凝血因子.抗凝机制缺陷抗凝机制缺陷 深部组织和关节、肌肉或内脏出血难止为主。深部组织和关节、肌肉或内脏出血难止为主。三、凝血因子与凝血过程三、凝血因子与凝血过程 纤维蛋白原纤维蛋白
4、原 凝血酶原凝血酶原 组织因子组织因子 钙离子钙离子 易变因子易变因子 不存在不存在 稳定因子稳定因子 抗血友病因子抗血友病因子 Christmas Christmas因子因子 Stuart Stuart-PowerPower因子因子 血浆凝血活酶前加速素血浆凝血活酶前加速素 Hegeman Hegeman因子因子 XIII XIII 纤维蛋白稳定因子纤维蛋白稳定因子 大多数由肝脏产生，其中大多数由肝脏产生，其中IIII、VIIVII、IXIX、X X合成依赖于合成依赖于VitkVitk，称称VitkVitk依赖因子依赖因子 除除TFTF（组织（组织因子）外，都因子）外，都存在于血浆；存在于血
5、浆；除除FIVFIV（Ca2+Ca2+）和血小板磷脂）和血小板磷脂外，均为蛋白质。外，均为蛋白质。除除以活性形式存在以活性形式存在，所有，所有因子都处于无活性状态，图因子都处于无活性状态，图解带解带a a意味被激活意味被激活 第一阶段：凝血酶活酶形成（第一阶段：凝血酶活酶形成（Xa V 钙离子钙离子 血小板磷脂）血小板磷脂）第二阶段：凝血酶形成第二阶段：凝血酶形成()第三阶段：纤维蛋白形成第三阶段：纤维蛋白形成()四四 、正常抗凝系统、正常抗凝系统 细胞抗凝系统细胞抗凝系统 体液抗凝系统体液抗凝系统 单核巨噬细胞系统单核巨噬细胞系统 组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物 丝氨酸蛋白酶抑制物丝氨
6、酸蛋白酶抑制物 蛋白蛋白C系统系统 肝素肝素 吞噬清除，凝血因子，吞噬清除，凝血因子，组织因子，凝血酶原复组织因子，凝血酶原复合物合物 抗凝血因子活性抗凝血因子活性 组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物（TFPI）由内皮细胞产生，当由内皮细胞产生，当aa激活，即关闭外源途径激活，即关闭外源途径 丝氨酸蛋白酶抑制物丝氨酸蛋白酶抑制物（AT-）内皮细胞及肝脏产生，又称肝素辅助因子。内皮细胞及肝脏产生，又称肝素辅助因子。抑制抑制凝血酶原产生，凝血酶原产生，同时抑制血小板聚集，对同时抑制血小板聚集，对Xa、a、a、a、纤溶酶（血浆、纤溶酶（血浆素），胰蛋白酶也有抑制作用，而且它对因子素），胰蛋白酶也有
7、抑制作用，而且它对因子a的亲和力大于凝的亲和力大于凝血酶，所以对因子血酶，所以对因子a的抑制的抑制作用要大于凝血酶。作用要大于凝血酶。蛋白蛋白C系统系统 肝脏合成，肝脏合成，凝血酶原促使活性蛋白凝血酶原促使活性蛋白C灭活辅助因子灭活辅助因子 ，同时同时2.7.9.10.11.122.7.9.10.11.12因子均为丝氨酸蛋白酶因子均为丝氨酸蛋白酶 促纤溶，内皮细胞表面血栓调节蛋白促纤溶，内皮细胞表面血栓调节蛋白 肝素肝素 增强增强TFPI和和AT-(以内源为主以内源为主)这一系统的主要功能是降解沉积在血管壁的纤维这一系统的主要功能是降解沉积在血管壁的纤维蛋白，清除已形成的血栓，维持血流通畅。蛋
8、白，清除已形成的血栓，维持血流通畅。激活物激活物（血液血液，组织组织，体液体液）多种抑制剂多种抑制剂 纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶（plasmin）纤维蛋白纤维蛋白 FDP 回顾 激活，激活，通过通过TFPI，关闭外源途径，关闭外源途径 抗抗凝血酶原，通过蛋白凝血酶原，通过蛋白C灭活辅助因子灭活辅助因子 5 8 5 8 同时抑制血小板聚集同时抑制血小板聚集 肝素肝素：普通肝素钠：抗普通肝素钠：抗 II为主，抗凝强。急性或爆发性为主，抗凝强。急性或爆发性DIC因已有大量凝血酶形成因已有大量凝血酶形成 低分子肝素钙：抗低分子肝素钙：抗为主，副作用小同时抗凝弱抗栓强。预防和治疗慢性或代偿性为主，副
9、作用小同时抗凝弱抗栓强。预防和治疗慢性或代偿性DIC 华法令华法令 竞争竞争抑制维抑制维K 2 7 9 10因子因子.抗凝抗凝PT INR监测监测 血友病血友病 8 8因子缺乏因子缺乏 全血全血 新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆 冷沉淀冷沉淀 椎管内麻醉 溶栓治疗 10天 阿斯匹林 5天 华法林 4天 且INR 1.5 肝素 皮下4天 静脉6h 且aptt正常 低分子12-24h（量大24h）凝血监测 凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT）用于检测外源凝血系统用于检测外源凝血系统、口服抗凝剂治疗时监测的主要手段口服抗凝剂治疗时监测的主要手段 正常参考值正常参考值11-13秒秒 PT正常值的正常值的1.5倍
10、异常（倍异常（3s），凝血因子），凝血因子30%PT延长见于因子延长见于因子、缺乏或功能低下，纤缺乏或功能低下，纤溶亢进溶亢进 PT衍生衍生INR 口服抗凝剂（口服抗凝剂（华法令华法令）时）时2.0-3.0,术前应术前应1.5。Thromboplastin Patients PT Normal ISI INR Ortho 16 12 3.2 2.49 Dade 18 12 2.4 2.65 Simplastin 21 13 2.0 2.62 Thromborel S 24 11 1.2 2.54 Manchester 38 14.5 1.0 2.62 活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间(
11、APTT)用于检测内源凝血系统缺乏最可靠的筛选试验用于检测内源凝血系统缺乏最可靠的筛选试验 肝素监测的主要手段肝素监测的主要手段 正常正常21.536.5秒秒，PT正常值的正常值的1.5倍异常（倍异常（10s），凝血因子），凝血因子30%.激活全血凝固时间激活全血凝固时间(ACT)正常值：正常值：70140秒秒 临床意义：特异性差，在判断不缺少凝血物质的前提临床意义：特异性差，在判断不缺少凝血物质的前提下，主要用于指导下，主要用于指导肝素肝素抗凝和鱼精蛋白拮抗效果。抗凝和鱼精蛋白拮抗效果。血浆鱼精蛋白副凝固试验血浆鱼精蛋白副凝固试验 3P 临床意义：临床意义：DIC早期早期阳性率达阳性率达90
12、%90%，大手大手术、严重创伤等阳性，阴性见于正常人、术、严重创伤等阳性，阴性见于正常人、DIC晚期、原发纤溶症等。晚期、原发纤溶症等。D-二二 聚体聚体 临床意义：临床意义：纤维蛋白的降解产物，纤维蛋白的降解产物，由于原发由于原发性纤溶（正常）与继发性纤溶（显著增高），性纤溶（正常）与继发性纤溶（显著增高），用于用于鉴别原发性纤溶亢进和继发性纤溶亢进鉴别原发性纤溶亢进和继发性纤溶亢进。增高见于增高见于DIC继发性纤溶亢进继发性纤溶亢进，血栓性疾病血栓性疾病，先兆子痫，慢性肾病等。先兆子痫，慢性肾病等。可在床旁完成的监测：可在床旁完成的监测：血栓弹性描记仪（血栓弹性描记仪（TEG）声凝分析仪声
13、凝分析仪（Sonoclot）血栓弹性描记仪（血栓弹性描记仪（TEG）凝血和纤溶连续的全过程凝血和纤溶连续的全过程 15-20分钟分钟 为国际标准化参数为国际标准化参数 快速，早期，有诊断提示快速，早期，有诊断提示 血栓形血栓形成成 纤维溶阶纤维溶阶段段 血栓形成及溶解血栓形成及溶解过程过程 R启动过程凝血因子综合作用启动过程凝血因子综合作用 MA血凝块最大强度，血凝块最大强度，80%血小板其次是纤维蛋白原血小板其次是纤维蛋白原 a角角K角角反应血凝块形成的速率反应血凝块形成的速率 术前综合评估 1.了解病史了解病史 既往凝血状况，有否出血性疾病和服用抗既往凝血状况，有否出血性疾病和服用抗 凝药
14、物史（停药时间）。凝药物史（停药时间）。2.初步筛选初步筛选 检查项目：检查项目：凝血四项凝血四项PT(Pa、INR)、APTT、TT、Fib和血小板计数。和血小板计数。分析：首先，看分析：首先，看血小板计数和血小板计数和Fib，由于它们是凝血的主，由于它们是凝血的主力力，临床出血性疾病大多数是由于这两者数量不足或质，临床出血性疾病大多数是由于这两者数量不足或质量引起。如这两者正常，量引起。如这两者正常，PT、APTT、TT时间延长则分时间延长则分别代表外源途径、内源途径、共同途径有问题别代表外源途径、内源途径、共同途径有问题。准确的诊断应做更多的检查，由专科医生作出。准确的诊断应做更多的检查
15、，由专科医生作出。围术期处理 围麻醉期，麻醉医生只能根据病史和患者的病理生理以及有限的检围麻醉期，麻醉医生只能根据病史和患者的病理生理以及有限的检查对凝血因子和血小板缺乏、血中存在抗凝物质、纤溶亢进作出判查对凝血因子和血小板缺乏、血中存在抗凝物质、纤溶亢进作出判断和处理，对病人内环境进行调整。断和处理，对病人内环境进行调整。1.观察术野观察术野 看出血的范围、速度、术野是否有血凝看出血的范围、速度、术野是否有血凝 块，作出初步判断。块，作出初步判断。2.查凝血四项查凝血四项 PT(Pa、INR)、APTT、TT、Fib和和 血小板计数。血小板计数。3.手术室内手术室内TEG或或Sonoclot
16、的使用的使用 对凝血和纤溶的对凝血和纤溶的 全过程进行了解。全过程进行了解。4.术中应用抗凝剂及中和情况（术中应用抗凝剂及中和情况（ACT）。）。5.D-二聚体、二聚体、FDP。6.水电（钙）、血小板，酸碱平衡情况、体温、血色素。水电（钙）、血小板，酸碱平衡情况、体温、血色素。血液制品使用 背景：背景：凝血功能检查异常并非必然引起外科大出血凝血功能检查异常并非必然引起外科大出血;研究显示：研究显示：当凝血因子浓度正常的当凝血因子浓度正常的5060%时时,PT和和APTT才延长超过正常值才延长超过正常值 当凝血因子浓度正常的当凝血因子浓度正常的30%时时,才可能发生严才可能发生严重的重的外科出血外科出血，且，且 PT和和APTT一般正常值一般正常值1.5倍倍。一一.浓缩血小板浓缩血小板 是从血浆中分离，并加以浓缩后的血小板悬液。是从血浆中分离，并加以浓缩后的血小板悬液。1个单个单位的约位的约30ml,应尽可能在采制后应尽可能在采制后6小时内输注小时内输注，其贮存，其贮存期最长期最长5天（天（感染）。且随贮存时间延长，血小板活感染）。且随贮存时间延长，血小板活性也降低性也降低,故应尽快使用
