1、临 床 能 力 临床思维 (诊断、治疗)临床技能 临床经验 症 状 思 维 一、症状思维的基础 定义 发生机制 症状特点 有关病史 伴随症状 重要体征 有关实验室检查结果 二、症状思维要点 有无病理意义 病变部位和性质 临床意义 症 状 思 维 举 例(咳嗽)一、症状思维的基础 1.定义和发生机制 2.咳嗽的特点：起病急缓、病程长短、咳嗽性 质、痰颜色和性质、诱因 3.有关病史：年龄、性别、过去史、伴发症、职业史、个人史、生活环境、治疗史 4.伴随症状：发热、胸痛、咯血 5.重点体征：营养、气急、口咽、气管、颈静脉、淋巴结、心、肺、腹部肝脾、浮肿、杵状指 6.实验检查：血常规、胸X线、心电图、
2、痰检、纤支镜 症 状 思 维 举 例(咳嗽)二、症状思维要点 1.有无病理意义 2.病变部位和性质 3.是否非呼吸系统病引起 4.如何处理 体 征 思 维 一、体征思维的基础 1.定义 2.病因 3.发生机制 4.体征特点 5.有关病史 6.伴随症状 7.重要体征 8.有关实验室检查结果 二、体征思维的要点 1.有无临床意义 2.如何引起 3.进一步检查的计划 4.如何处理 体 征 思 维 举 例(胸腔积液)一、体征思维的基础 1.定义、可能的病因、发生机制 2.胸腔积液体征的特点：量多少、两侧或单侧 3.有关病史：年龄性别、心肝肾病史、营养、结缔组织病、外伤手术穿刺、肿瘤病史、生活史 4.伴
3、随症状：结核中毒症状、发热、咳嗽、痰血、胸痛、关节痛 5.重要体征：皮肤、关节、淋巴结、气管、颈静 脉、黄疸、肝掌、蜘蛛痣、乳房、心、肺、肝大、腹水、浮肿 6.有关实验检查：血常规、胸水、PPD、胸X线、B超、肝肾功能、心超、静脉压、风湿指标、胸腔镜 体 征 思 维 举 例(胸腔积液)二、体征思维要点 1.渗出液或漏出液 2.病因 3.对心肺功能影响 4.如何处理 实 验 室 检 查 的 临 床 思 维 一.实验室检查结果分析的基础 1.与实验指标有关的正常人体结构和功能 2.疾病因素对该指标的影响 3.非疾病因素对该指标的影响 年龄、性别、哺乳、妊娠、职业、饮食、药物、运动、应激 4.实验指
4、标测定原理、方法和影响因素 二.实验室检查结果分析要点 1.检查目的 2.是否正常 3.有无误差 4.异常的原因 5.进一步检查 6.修改诊断和改变治疗方案 诊 断 思 维 一、诊断思维的基础 1.症状、体征或实验检查异常的特点 2.伴随症状和体征 3.有关病史 4.有关实验检查结果 二、诊断思维要点 1.诊断依据 2.诊断内容：病理、病因、分型、分期或分度、并发症、伴发症 诊 断 思 维 原 则 1.一元论和多元论 2.常见病和罕见病 3.器质性疾病或功能性疾病 4.可治性或不可治性 治 疗 思 维 一、治疗的目标 1.存活 2.恢复功能 3.感觉良好 二、治疗的手段 1.药物 2.手术 3
5、.其他 药 物 治 疗 的 临 床 思 维 一、药物治疗思维基础 .对患者病情的掌握：病因、诱因 发病机制 病理生理 病理解剖 诊断、分型、分期、分度 并发症 .对病人的了解：生理状况 过敏史 伴发症 伴随用药情况 .对药物的了解：药效学 药代学 药物不良反应 药物相互作用 二、药物治疗思维要点 应用哪类药物 哪一种剂型 长效/短效 给药途径 剂量有无增减 给药间隔 疗程 是否联合用药 考核疗效指标 不良反应观察指标 影响疗效的因素 停药、剂量增减指征 更换药物指征 药 物 治 疗 临 床 思 维 举 例 COPD 合 并 呼 吸 衰 竭 应 用 可 拉 明 的 临 床 思 维 一、COPD
6、呼吸衰竭的病理生理 呼吸中枢 PaCO2 脑水肿 通气动力不足 1.通气衰竭 呼 吸 肌 肺过度充气、营养、低O2、电解质紊乱 通气阻力增加 气道炎症、充血、水肿、痉挛、狭窄、分泌物 通气/血流失衡 2.换气衰竭 弥散障碍 分流 二、可拉明的药理作用 直接 Vt 可拉明 呼吸中枢 呼吸肌 通气 PaCO2 RR 外周感受器 VO2 PaO2 VCO2 三、适应证 PaCO2 pH 1.通气负荷不太重、通气动力贮备足够 2.肺性脑病 3.无机械通气条件或不接受机械通气 四、禁忌证 1.严重气道阻塞 2.严重呼吸肌疲劳 3.换气功能衰竭 五、影响可拉明疗效的因素 1.呼吸中枢 2.呼吸肌 3.呼吸阻力 4.呼吸频率 5.其它诱因 六、注意事项 1.减轻通气负荷 痰湿化引流、支气管解痉剂、控制感染 2.纠正通气衰竭诱因 低O2、低血钾、酸中毒、营养不良 3.密切随访临床情况和动脉血气 神志、呼吸形态、呼吸肌、动脉血气 4.注意付作用
