山东大学齐鲁医院（青岛） 医药卫生人员进修申请表 进修科目 进修期限 姓 名 选送单位 单位地址 邮 编 联系电话 填表日期 姓名性别年龄照 片民族文化程度政治面貌职称职务健康状况籍贯执业资格证书编号主 要 学 历起 止 年 月学 校 名 称主 要 工 作 经 历起 止 年 月工作单位名称职务本人政治表现本人专业水平外语水平进修要求选送单位意见 （公章） 年 月 日意 见接受单位 （公章） 年 月 日鉴 定学员自我鉴定科室鉴定意见 科室负责人签名 年 月 日考核成绩领导意见进修单位 （公章） 年 月 日备 注
