1、陈友芬工伤仲裁申请书 申请人：陈友芬，女，汉族，1973年12月26日生，住所地：XX省XX市XX县区冠英镇马桑村1组2023号附1号，身份证号：51111219731226582x; 被申请人：XX市雪堰建筑工程，住所地：武进区雪堰镇顺塘路3号，法定代表人：王阿立， ：86158035。 申请事项： 1、依法裁决被申请人支付申请人各项损失85833.59元； 2、依法解除申请人与被申请人之间的劳动关系； 3、仲裁费用由被申请人承担。 事实与理由： 202223年5月22日，申请人陈友芬在环球数字文化体念园大剧院工地钢筋工班组工作。在绑扎柱钢筋时，因两人同时站在一根木方上，造成木方折断，申请人
2、陈友芬摔下来，腿骨折、牙齿摔断四颗。后送潘家卫生院医治。诊断为：左根骨骨折、牙外伤、牙龈撕裂伤。后回老家先后在XX市中医院和XX市杨家卫生院治疗。 2023年1月16日，XX市人力资源和社会保障局依法认定为工伤。2023年4月21日，XX市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残十级。 根据工伤保险条例、劳动争议调解仲裁法等相关法律的规定。现依法向贵委提出上述申请。 此致 新北区劳动争议仲裁委员会 申请人： 年月日 第二篇：工伤仲裁申请书工伤仲裁申请书 案由：工伤待遇争议 申请人：。性别：。年龄：。工作单位：。用工性质：合同制。住址：。 ：。 ：。 被申请人：。法定代表人：。性别：。职务：。地址：。煤矿工
3、伤负责人：。 ：。 劳动仲裁请求事项： 1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人七级伤残赔偿金116976元； 2、请求裁决被申请人支付申请人一次性七级伤残补助金32400元； 3、请求裁决被申请人支付申请人从受伤到医疗终结补偿费48600元； 4、请求裁决被申请人支付申请人伤残就业补助金46940元； 5、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金1420232元； 6、请求裁决被申请人支付申请人住院期间生活费4500元； 7、请求裁决被申请人支付申请人护理费820230元； 8、请求裁决被申请人支付申请人本人误工费48600元； 9、请求裁决被申请人支付申请人本人第四次瞳孔晶体校正手术费
4、、生活费、护理费、误工费、复查费总计25600元；1 2023、请求裁决被申请人支付申请人本人车旅费1170元； 11、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。 事实与理由： 根据XX省人民政府令131号文件，XX省煤矿平安事故伤亡赔偿暂行规定第六条：一次性伤残赔偿标准为：以煤矿平安事故发生地所在地州（市）上年度职工年平均工资为赔偿基数，七级伤残为赔偿基数的4倍。即：（2437x12）x4=116976元。XX省工伤保险条例第三十五条，从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为12个月的本人工资。2700x12=32400元。XX省工伤保险条例第三十一条：职工因工作受事故伤害或
5、者患职业病需要暂停工作接受工伤治疗的，在停工留薪内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。从受伤住院到医疗终结18个月，即：18x2700=48600元。XX省贯彻工伤保险条例实施方法第十三条：由用人单位按照解除或者终止劳动关系时统筹地上年度职工月平均工资为基数发给一次性伤残就业补助金和工伤医疗补助金，具体标准为：一次性伤残就业补助金：七级20个月，即：2347x20=46940元；一次性工伤医疗补助金：七级6个月，即：2347x6=1420232元。在住院期间因需护理，护理费：90x90=820230元。住院期间生活费：50x90=4500元。前三次车旅费：130x2x9=1170元。第四
6、次瞳孔晶体校正手术费、生活费、护理费、误工费、复查费总计25600元。 由于申请人与被申请人双方私自未能达成赔偿协议，为维护申请人的正当权益，特向XX县区劳动仲裁委员会提出申请，请求支持申请人的2 请求。 此致 XX县区劳动争议仲裁委员会 （签名）：2023年2月25日3申请人 第三篇：工伤仲裁申请书申诉人：_，身份证号：_，住址：_省（市）_市（区）_路（街）_号。 被诉人：_（用人单位全称），法定代表人：_，地址：_省（市）_市（区）_路（街）_号。 请求事项： 一、责令被诉人支付申诉人费用（一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等）共计元（已给足
7、的工程可以不写）。 二、承担责任并赔偿损失元。 （其他申诉要求） n、由被诉人承担本案仲裁费用。 事实和理由： 申诉人与被诉人建立劳动关系年，年月日发生工伤，因与被诉人就工伤待遇发生争议，协商屡次无果（表达过程中应引用相关证据，如见证据 一、证据二等），被诉人的作法严重损害了申诉人的合法权益，为维护申诉人的合法权益，根据中华人民共和国相关法律法规（如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等）特申请提出劳动争议仲裁申请，请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。 此致 省（市）市（区）劳动争议仲裁委员会 申诉人：_（签名右手姆指印） _年_月_日 附： 1.副本_份 2.物证_份 3.书证_份（包括工伤
8、认定、伤残鉴定等） - 申请人：张三，男，生于1968年2023月6日，系XX市xx公司职工，住XX市XX县区xx路xx号， ： 被申请人。XX市xx公司（要求写全称，不可错一字）。 住所地。XX市XX县区xx路xx号。 法定代表人。xxx，系被申请人董事长（厂长，经理等）。 邮政编码：xxxxxx 仲裁请求： 1、请求裁决撤销被申请人对申请人作出的解除劳动合同决定; 2、请求裁决被申请人支付申请人x202x年x月至x202x年x月的工资xxxx元。 3、劳动争议仲裁申请书 事实和理由： 我从2023年3月到商场上班，公司没给我们任何福利。直到2023年12月才重新和我们签订劳动合同从2023
9、年开始办理社会保险。可直到现在都没有办理，我只好交了辞呈，理由是未依法办理社保，可是人事部不接受辞呈说我的理由不对。我只好告诉他们我8月1号就不去上班。事实上他们也作好了工作安排。我不知我现在怎样做了 此致。 xx市劳动争议仲裁委员会 申请人：张三（签名） x年x月x日 第四篇：工伤仲裁申请书工伤仲裁申请书 申请人：张三，男，1975年2023月3日出生，汉族，住址：省市区。（联系 ：1301623） 被申请人：市，住所地：市工业园号。 法定代表人：，负责人。（联系 ：1399653） 请求事项： 请求裁决被申请人赔偿申请人交通费元、鉴定费元、伙食补助费元，护理费元，再次鉴定费元、停工留薪工资
10、元、一次性伤残补助金元、一次性伤残就业补助金元、一次性工伤医疗补助金元，以上共计：元。 请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。 事实和理由： 2023年5月12日上午7时许，申请人在当班工作期间，右手不慎被机器卡伤，造成右手掌、背侧皮肤撕脱伤，右手拇指脱套伤，右手 1、2掌腕关节开放性脱位。2023年11月5日，市劳动和社会保障局作出了劳社伤认字2023423号工伤认定书，认定申请人为工伤。2023年8月13日，申请人被鉴定为7级伤残。被申请人从事故发生至今，除支付了申请人的医疗费用外，拒不赔偿申请人的其余损失，无奈向贵委申请仲裁。 综上所述，申请人因工受伤，依法应享受相关的工伤保险待遇，请贵委支
11、持申请人的申请请求，保护申请人的合法权益。 此致 市劳动人事争议仲裁委员会 申请人（签名）： 年月日 张三损失清单 1、医疗费：被申请人已支付 2、交通费：元 3、鉴定费：元 4、伙食补助费：元 5、护理费：元 4、再次鉴定费：元 5、停工留薪工资：申请人工资m个月=元 6、一次性伤残补助金：申请人工资n个月=元 7、一次性伤残就业补助金：当地职工平均工资k个月=元 8、一次性工伤医疗补助金：x年0.y当地职工平均工资=元 总计：元 第五篇。仲裁申请书。工伤仲裁申请书 申请人。廖，女，1961年7月25日出生，汉族，身份证号513021196612023256543，住XX市市XX县区隔口村。
12、 被申请人：XX市市xx造纸，住所地XX市市XX县区xx村。法定代表人：涂xx，总经理， ：234202369 申请请求： 1、请求被申请人赔付申请人因工受伤的工伤保险待遇43686.52元。 事实和理由： 202223年3月1日，申请人开始在被申请人处上班，双方没有签订劳动合同，约定月工资为1800元。2023年3月3日，申请人在作业过程中受伤，致左胫腓骨中下段骨折，住院期间行钢板内固定术，住院至2023年4月1日。申请人住院期间的医疗费已由被申请人支付。经福建鼎力司法鉴定中心鉴定，申请人伤残程度为九级，取内固定物的费用评定为7000元。2023年2023月2日，申请人在XX市市第二医院门诊复查，花费医疗费673.48元。根据工伤保险条例的规定，被申请人理应赔付申请人因工受伤的医疗费673.48元、取固定物的费用7000元、鉴定费1300元、住院伙食补助费元、交通费200元、一次性伤残补助金16200元（1800元月9个月）、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金元【（76.）.个月元月】 ，合计43686.52元。申请人与被申请人无法达成赔偿协议。无奈，申请人提起仲裁，请求贵委支持申请人的仲裁请求。 此致 XX市市劳动仲裁委员会 申请人： 二0一一年十月九日
