1、新型口服抗凝药的应用新型口服抗凝药的应用 心血管内科心血管内科 2017.092017.09.14.14 目录 引言 正文 小结 文献来源 华法林缺点：传统口服抗凝药华法林是不可或缺的治疗和预防房颤血栓和深静脉血栓药物 华法林剂量个体差异大，受多种药物和食物的影响 华法林有出血危险性 华法林需频繁监测INR，治疗窗窄，患者依从性较差，服用率低 引言 理想抗凝药的特点：口服 疗效可预测 治疗窗宽 固定剂量 无需监测 与食物、药物相互作用小 有特效解毒剂 抗凝药物分类:新型口服抗凝药代表药物：达比加群酯 利伐沙班 阿哌沙班 1、三种新型抗凝药的发展历程 2、新型口服抗凝药与华法林的作用机制比较 3
2、、新型口服抗凝药与华法林的药动学比较 4、三种新型抗凝药的适应症 5、新型抗凝药的药物转换 6、肾功能不全患者剂量推荐 7、新型抗凝药停止和重启时间 8、新型抗凝药漏服或过量的处理 9、出血并发症的处理 正文 1、三种新型抗凝药的发展历程 2008年，德国和英国首次上市，预防关节臵换患者的血栓治疗 2010年，美国FDA批准用于非瓣膜房颤患者的卒中和全身栓塞预防 2011年4月，澳大利亚药品管理局批准该药用于预防非瓣膜性房颤患者的卒中和系统性栓塞 2013年3月，我国被批准用于成年非瓣膜性心房颤动患者的卒中和全身性栓塞预防 达比达比加群加群酯酯 2008年10月1日欧盟委员会许可上市,用于择期
3、髋关节或膝关节臵换手术成年患者，以预防静脉血栓形成 2009年6月19日获得我国食品药品监督管理局批准并上市，用于择期髋关节或膝关节臵换手术成年患者，以预防静脉血栓形成 2011年7月，美国 FDA 批准利伐沙班用于接受择期髋、膝关节臵换术的成人患者，以预防静脉血栓栓塞发生 2011年11月美国批准该药可在心房颤动患者中应用，以预防卒中发生 利伐利伐沙班沙班 2007年百时美施贵宝/辉瑞公司研发 2011年5月，欧洲药品监管机构批准阿哌沙班用于预防接受择期髋关节或膝关节臵换术的成年患者出现静脉血栓栓塞症(VTE)事件 2012年12，FDA批准阿哌沙班用于非瓣膜性房颤患者卒中和全身性栓塞的预防
4、 阿哌阿哌沙班沙班 2、新型口服抗凝药与华法林的抗凝机制比较 3、新型口服抗凝药与华法林的药动学比较 项目项目 华法林华法林 达比加群酯达比加群酯 利伐沙班利伐沙班 阿哌沙班阿哌沙班 前体药 否 是 否 否 作用标靶 维生素k 凝血酶 a 因子(fa)a 因子(fa)半衰期 40 h 14 17 h 5 13 h 8 15 h 达峰时间 7296h 2 h 2.5 4 h 3 h 生物利用度 90%95%6%66%100%50%蛋白结合率 99%35%92%95%87%监测 INR 无需监测 无需监测 无需监测 用法用量 qd 110/150mg qd/bid 20mg qd/bid 5mg
5、bid 代谢排泄途径 细胞色素 P450 80%经肾 20%经胆汁 66%经肾 33%经胆汁 25%经肾 75%经胆汁 药物相互作用 较易发生 很少发生 很少发生 很少发生 出血干预方法或拮抗剂 维生素 K，FFP，PCC，重组激活因子 FFP，无拮抗剂 FFP，无拮抗剂:PCC FFP，无拮抗剂 FFP:新鲜冰冻血浆;PCC:凝血酶原复合物浓缩物 INR:国际标准化比值 4.三种新型抗凝药的适应症 预防非瓣膜性房颤发生卒中及系统性栓塞 预防骨科关节臵换术后发生血栓栓塞症 治疗急性深静脉血栓 ACS 的二级预防？4.1预防房颤发生卒中及系统性栓塞 达比加群 RE-LY 证实对阵发性或永久性房颤
6、预防卒中，达比加群酯在小剂量时其作用不劣于华法林，在较大剂量时优于华法林 美国FDA于2010-10 批准较大剂量达比加群酯(150mgBid)可用于预防房颤发生卒中 利伐沙班 ROCKET-AF证实利伐沙班在预防房颤患者发生卒中及系统性栓塞中的效应不劣于华法林，大出血危险相似，颅内出血及致命性出血则较少 阿哌沙班 AVERROES 表明，房颤患者应用阿哌沙班，与阿司匹林相比，可以降低卒中和系统性栓塞的发生率而不增加大出血的风险 ARIS-TOTLE 证实与华法林比较，阿哌沙班可使房颤发生卒中及系统性栓塞显著下降，出血减少，死亡率下降 2014 AHA/ACC/HRS房颤指南对NOACS的推荐
7、 冠心病合并房颤的长期抗栓治疗 4.2预防骨科关节臵换术后发生血栓栓塞症 达比加群酯 RE-NOVATE 1，RE-NOVATE 2，RE-MODEL，RE-MOBILIZE 证实，达比加群在预防全髋及全膝关节成形术后发生VTE的效应优于或不劣于LMWH，而大出血发生率相似 利伐沙班 RECORD 1-4，证实利伐沙班比依诺肝素能更好地预防术后发生 VTE。其安全性相似 阿哌沙班 DVANCE 1，2 证实，阿哌沙班与依诺肝素比较，可使膝关节成形术后 VTE 相似或减少，出血减少。ADVANCE 3 证实，阿哌沙班可使髋关节成形术后 VTE 明显减少，出血不增多 4.3 治疗急性深静脉血栓 证
8、明利伐沙班治疗急性DVT 的疗效不劣于 LMWH+VKA，持续治疗的疗效明显优于安慰剂。EINSTEIN 表明利伐沙班治疗肺栓塞，其疗效不劣于标准疗法。EINSTEIN-PE 4.4 ACS 的二级预防 ATLAS ACS 2-TIMI 51 研究(2012)，此试验具有里程碑意义，表明极小剂量的新型口服抗凝药利伐沙班(2.5 mg，一日 2 次)预防 ACS后的残余风险心血管死亡、MI 或卒中有较佳的疗效，而出血风险相对较小，从而为 ACS 的二级预防开启了新纪元。5、新型抗凝药的药物转换 原则：药物相互转换保持抗凝作用的同时最大限度减少出血风险。原则：药物相互转换保持抗凝作用的同时最大限度
9、减少出血风险。VKAs NOACs INR2.0，立即起始NOACs 2.0INR2.5，立即起始NOACs INR2.5，监测INR，待INR降至2.5以下时使用 NOACs VKAs VKAs与NOACs合用直至INR达标 合用期间需要在下一次NOACs给药之前监测INR 停用NOACs24h后监测INR确保抗凝效果 注射抗凝药 NOACs 普通肝素：停药后立即起始NOACs 低分子肝素：下次注射时起始NOACs NOACs 注射抗凝药 下次服用NOACs时起始注射抗凝药 阿司匹林/氯吡格雷 NOACs 阿司匹林或氯吡格雷停药后立即起始NOACs NOACs NOACs 下次服用NOACs
10、时起始其他NOACs 6、肾功能不全患者剂量推荐 需评估CKD患者卒中和出血风险，至少一年监测一次肾功能 CrCl 60ml/min：一年随访一次；30ml/min CrCl 60ml/min：6个月随访一次；CrCl 30ml/min：3个月随访一次 项目项目 华法林华法林 达比加群酯达比加群酯 利伐沙班利伐沙班 阿哌沙班阿哌沙班 CrCl50ml/min 调整剂量，INR为23 150mg bid 20mg qd 5mg或2.5mg bid CrCl:30-49ml/min 调整剂量，INR为23 110mg bid 15mg qd 5mg bid，如合并年龄80岁或体重60kg或合并用药
11、；2.5mg bid CrCl:15-29ml/min 调整剂量，INR为23 不推荐 15mg qd 不推荐 CrCl15ml/min，透析或不透析 调整剂量，INR为23 不推荐 不推荐 不推荐 7、新型抗凝药停止和重启时间 经导管射频消融：术前12-24h停用NOACs，术中ACT监测下进行肝素化，手术完成拔除鞘管后当晚或次日恢复使用NOACs。急诊外科：应停用NOACs，若手术可以推迟，最好在末次给药12h（最好为24h）后进行手术；若手术不能推迟，术前需要评估出血风险和手术紧急性。何时停止何时停止NOACsNOACs 何时重启何时重启NOACsNOACs 没有临床大出血和/或局部止血
12、：最后一次服药后12-24h 手术若能完全止血：术后6-8h即可重启 轻微出血：最后一次服药24h 多数手术在术后48-72h重启NOACs，需考虑出血风险，再次手术的可能性，确定再次给药时间 大出血：最后一次服药48h 若术后制动增加DVT风险，术后6-8h起始LMWH，48-72h后重启NOACs 8、新型口服抗凝药漏服或过量处理 漏服：漏服后不建议剂量加倍。对于一日一次给药的NOAC 距下次服药时间大于12h，补服一次剂量 距下次服药时间不足12h，按下次服药时间服用 对于一日两次给药的NOAC 距下次服药时间大于6h，补服一次 距下次服药时间不足6h，按下次服药时间服用。如患者不确定是
13、否服药：对于一日一次给药的NOAC，服用当日剂量，次日按原计划服用；对于一日两次给药的NOAC，按下次服药时间给药。过量：每天1次给药的NOAC，次日正常服用 每天2次给药的NOAC，跳过当日第2次剂量，次日按原剂量服用 患者误服 双倍剂量 应当根据服药剂量给予相应处理 严重的按出血并发症处理 患者服用过量药物 9、出血并发症的处理 小结 优势优势 劣势劣势 半衰期短，起效快，失效快 半衰期短，药物依从性要求高 固定剂量 肾功能不全患者需调整剂量 无需常规监测凝血功能 缺少常用的方法评估抗凝强度 颅内出血并发症少 无特异性拮抗剂 药物、食物影响小 价格较高 参考文献 1心房颤动防治专家工作委员
14、会.心房颤动：目前的认识和治疗建议 J.中华心律失常学杂志.2015.19（5）321-367 2宋鑫宇，唐惠芳.非瓣膜性房颤患者新型抗凝药物研究进展J.现代医药卫生.2015.31(8):1167-1169 3陈松文，刘少稳.心房颤动患者应用新型口服抗凝药物指南解读J.诊断学理论与实践.2015.14（3）:204-206 4何改平，张彬.新型口服抗凝药物研究进展J.医学综述.2015.21（8）：1432-1435 5李林立，陈续君，董有海.新型口服抗凝药物在预防全髋全膝关节臵换术后血栓形成的进展J.中华关节外科杂志.2015.9（1）:123-127 6王丹，张佳美.新型口服抗凝药物预防房颤相关卒中的研究进展J.实用心肺脑血管病杂志.2015.23（8）:1-3 谢谢！
