1、卫生局医政工作意见 20x年全市医政管理工作，要继续深入开展医院管理年活动，一切以病人为中心，以创立等级医院及迎接等级医院复核评审为抓手，以提高医疗效劳质量、保障医疗平安为核心，以提高医护人员素质为重点，依法行政、依法执业，加强医院管理，严格各种准入，创立平安医院，营造良好的医疗效劳环境，构建和谐的医患关系。现根据全市卫生工作的总体部署，提出20x年医政工作意见如下： 一、加强根底管理，提高医疗质量 1、继续深入开展等级医院创立。省卫生厅从今年起将定期对等级医院进行复核评审，省制定二级以上医院标准，由市级卫生局进行复核评审；XX市卫生局制定一级医院标准，由县级卫生局进行复核评审。卫生局将成立x
2、市等级医院复核评审领导小组，并建立一级医院评审专家委员会。各级医院要紧紧围绕等级复核评审标准建立组织，全面发动，落实责任与措施，分解指标与任务，医院一把手要亲自抓，分管领导具体抓，全体职工人人参与，把创立、迎评的过程作为医院管理水平全面提升的过程、人员素质全面增强的过程、医疗质量全面提高的过程、医疗效劳及医疗环境进一步改善的过程。各二级医院要高标准通过复核评审验收，大桥、邵伯中心卫生院要积极创造条件，进入二级医院评审程序。20x年已复核评审的2023家单位，要积极整改存在的问题，卫生局将适时重点检查。其他医疗单位也必须在5月底前做好准备并申请评审。对达标单位将保存一级甲等医院等级，不达标的单位
3、将通报批评并摘牌。 2、狠抓各项制度执行到位。各医疗单位要继续抓好各项医院管理制度的落实，并实行缺陷管理。今年，要继续抓好13项核心制度的落实，并重点抓好以下制度的再落实。一是坚持转、会诊制度。对3次不能确诊的病例，诊疗医生必须要申请会诊，危重、疑难病例要及时会诊，对因延误会诊发生的误诊、误治要追究责任医生的责任。对一些没有把握、经治疗未见好转或以前未诊治过的病例要及时转诊，并完善相关手续。转诊要标准，严格按照规定转诊，禁止任何带有商业性质的不标准转诊行为。二是坚持院长查房制度。每周院长查房不得少于3次，追查门诊重点病人不少于5人，并做好记录。业务院长每天必须巡视病房，要掌握危重病人、手术病人
4、的情况，并全程跟踪，及时处理出现的各种情况。三是坚持术前讨论制度。对XX省病历书写标准中规定的需要讨论的手术病例必须进行讨论，重点围绕手术方案的选择、手术中可能出现的问题和如何应对、并发症的预防、处置以及出现紧急情况的应急抢救等方面进行讨论，形成预案。手术病例都要按规定进行病理检验。四是坚持查对制度。不但护理人员要坚持三查七对制度，药房司药人员更要执行查对制度。药房有两人在岗的要严格执行复核制度，单人科室要认真查对、复核，杜绝发错药的现象发生。五是标准门诊病人登记。门诊医生对每位病人都要完整准确登记，医技科室医生要标准填写登记簿，业务院长要对登记情况进行跟踪督查，及时纠正不登、漏登现象。为确保
5、各项制度执行到位，各医疗单位要结合本单位实际情况，制定切实可操作、能量化的主要制度执行考核方法，并于2月底前报局医政科。局将把此项工作作为院长目标考核内容之一。 3、抓好病历处方管理及评审工作。按照XX省病历书写标准及卫生部处方管理方法，一级医院甲级病历达85%以上，力争不出现丙级病历。各单位要把病历质量作为医政工作的一项重要工作来抓，重点加强运行病历的实时监控与管理。要建立由医师自我检查、科室监督、院长（分管院长）把关的病历管理三级控制检测网络，确保病历书写的及时性、准确性、真实性、标准性。明确院长对病历质量负总责，形成所有病历质量有医院病历质控小组具体抓、院长亲自重点查、医政科不定期抽查的
6、病历质量保证体系。各医疗单位要明确专人管理病历，建立归档、登记、借阅制度。要组织全体医护人员反复学习省病历书写标准，掌握要求。医院病历质控小组每月至少要负责抽查30%、院长每月要至少抽查20%的出院病历，并从病历书写格式及内在质量等方面进行评审，并认真做好记录。局将定期不定期地抽取各单位内、外、妇科病历各两份上月出院应该归档的病人病历，进行集中点评。处方书写应使用化学名或通用名，不得使用商品名。 4、加强医患沟通。医患沟通是医生为患者诊治疾病的一个必然过程，尊重病人知情权是建立和谐医患关系的必然要求。各单位要高度重视此项工作，教育每个医务人员做到病人的利益高于一切，耐心解答病人的询问，手术病人
7、、特殊治疗病人必须由负责治疗的医生亲自向病人交待情况。签订各类协议书绝不能走过场，要按规定一式两份，医患各执一份。医患沟通内容要记录在局规定的专用记录纸上，每位病人住院期间至少要沟通三次。各单位要制定医患沟通制度，规定沟通的内容，明确医患沟通考核措施。 5、严格手术分级管理。按照XX省医院手术分级管理标准（暂行）的规定要求开展手术，禁止一级医疗机构开展甲类手术。请会诊的乙类手术要报局医政科备案，经审批前方可进行手术，严格控制新手术工程的开展。对未经批准而擅自开展的超范围手术而引发的医疗争议，其发生的赔付不列入医疗互助风险金理赔的范围，并追究该单位负责人及经治医师的责任。 6、标准使用抗菌药物。
8、要正确处理好医院开展和合理用药的关系，按照平安、有效、经济的原那么选择用药，严格执行国家有关抗菌药物的使用管理标准。住院医师处方权限为一线抗菌药物，主治医生处方权限为一、二线抗菌药物，副主任医师及主任医师处方权限为一、二、三线抗菌药物。住院医生、主治医生在遇到严重感染的情况下要使用二线以上抗菌药物的，须报业务院长备案或经院内会诊小组会诊确认。严禁3种及3种以上抗菌药物联合应用。各单位还要注意药物的不良反响，发现不良反响要按规定及时上报。 二、实行单病种限价，开展病种质量管理 病种质量管理即临床路径管理是针对某一个单病种，制定出医院内医务人员必须遵循的诊疗模式，使病人从入院到出院依照该固定模式接
9、受检查、手术、治疗、护理等医疗效劳。这种管理模式可以实现全方位医疗效劳的标准化，有效纠正不合理、不标准的临床医疗行为，从而保证医疗效果和效劳质量。要进一步完善二级医院已实行的5个实行单病种限价管理，并逐步增加病种。局今年将制定下发一级医院14个单病种的临床路径，各单位要认真组织学习，严格遵照执行。临床路径管理的终极目标是为患者提供最正确的效劳，因此，各单位在实施过程中要结合本医院实际，加以修改、补充和完善，并及时将修改信息反响到局医政科。同时局将对实行临床路径管理的14个单病种实行限价管理，进一步降低病人费用。实行单病种限价的病人入院后，院方应告知详细诊疗事项，经病人同意后签订“单病种限价诊疗
10、协议书。病人治愈出院时，如果医疗费超过了限价标准，超过局部病人可不付钱。各单位要通过优质效劳、提高疗效、节省费用、降低本钱，提高竞争能力。下半年局还将推出局部内科疾病的临床路径，实行单病种管理。 三、加强护理管理，不断提高护理质量和效劳水平 1、提高病房药房用药的平安性。病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查均要有相应的标准，存放毒麻、精神药品要有登记和使用制度，并按规定保管和使用。病房内高深度电解质制剂（包括氯化钾及超过0.9%的氯化钠）不得与其他药物混放，必须单独存放并有醒目标志。 2、建立护理质量评价体系。针对护理工作中出现的问题，如：抗生素未现用现配，病人根底护理工作做得不够细、实
11、，病情观察、输液巡视不够，护理文书书写水平不高，消毒隔离不严等问题，今年卫生局将进一步完善护理质量考评标准，并建立护理质量考评小组。各单位也要建立由分管院长、护士长、骨干护士组成的护理质量控制小组，并根据本院实际完善护理质量考核标准，每月考核12次。 3、加大护士培训力度，提高技术能力。各单位要重视护理人员的培训学习方案，确定护士“学习日，合理安排她们到市人民医院进行短期学习培训，力争用35年时间对所有护士轮训一遍。要组织开展操作技能练兵活动，切实强化动手能力，积极培养苗子，并为全市护理竞赛做好准备。 4、认真落实各项操作制度。各单位要认真组织护理人员学习各项护理规章制度、各级护理人员岗位职责
12、及各项护理风险应急预案，并结合单位实际抓好落实。护士在护理操作中，要严格遵守护理操作常规，严格执行查对制度、交接班制度、分级护理制度、危重患者抢救制度和输液报单等核心制度。建立医护良好的协调沟通制度。 5、开展护理病历点评活动，提高护理文书书写水平。继续开展全市基层医院护理病历点评活动，每院随机抽查护理病历5份，针对存在的问题，逐一剖析讲解点评。各单位要组织护士学习护理文书书写标准，增强法律意识，并催促护士标准书写护理记录，制定护理文书质量考核标准，严格考核，各项护理记录要及时、准确、真实，要与医生记录保持一致。 四、增强责任意识，抓好平安管理 1、建立医疗平安监控体系和质量控制方案。各单位都
13、必须建立健全一套由院、科负责人及临床、护理、医技、药房、后勤骨干组成的医疗平安监控体系和质量控制方案，并于3月上旬报局医政科。医院每月进行一次质控评价，努力实现医疗质量管理零缺陷，到达无过错、无纠纷、无事故。 2、强化责任教育。各单位要积极开展“以病人为中心的宣传教育活动，每月都要组织实施“医疗平安教育日活动。通过学习有关卫生法律法规和医疗操作常规及相关管理制度，认真分析本单位及外单位医疗纠纷案例，从中吸取教训，并排查本单位医疗平安隐患，坚决克服“医疗失误不可防止等模糊思想认识，树立平安第一、平安就是效益的理念，增强工作责任心。 3、坚持医疗事故追究制。各单位要对已经发生的医疗纠纷坚持“三不放
14、过的原那么，即，问题的原因不查明不放过、责任人不明确不放过、处理不到位不放过。卫生局对赔付额在50000元以上的重大医疗纠纷及被鉴定为三级以上医疗事故或被鉴定四级医疗事故但医方负主要责任的重大医疗事件实行全市通报制度，并对主要责任医生进行处理。各单位对发生的医疗事故及医疗争议要在事情处理完备后一周内，向卫生局进行书面报告。逾期不报，将按有关规定进行处理。 4、坚持院、科室负责人把关制度。各单位每一个业务科室都要明确一名技术较好、经验较丰富的医生为技术负责人，规模较大的单位要明确科室负责人。各科室每遇到较复杂的病例，应及时向科室负责人或技术负责人汇报，负责人应及时组织讨论，并明确处置措施。院长要
15、加强把关，尤其是把好危、急症病人的诊断、救治关。坚持院长、业务院长业务查房、每周行政查房和病例讨论制度，病例讨论包括疑难病例、危重病例、隐患病例、手术病例、典型病例和出院病例等。坚持三级查房制度（不具有高级、中级职称人员的科室查房可由院医疗技术小组查房代替）。坚持危、急症病人报告制度，危、急症病人的接诊医生必须立即报告院长、业务院长，以便及时组织人员救治、会诊和转诊。严格执行门诊重点病人报告、会诊、转诊制度。 5、继续开展“医疗质量平安月活动。今年6月份将开展第五个“医疗质量平安月活动。活动的主题是：“强化质量意识，保障医疗平安，将紧紧围绕医师定期考核方法开展。各单位要高度重视，结合本院实际，
16、制定活动方案，精心组织，做到形式与内容、措施与效果相统一，务求实效，防止走过场。 6、明确相关领导责任。院长为医疗平安第一责任人，对全院医疗平安工作负总责；业务院长、医疗组长为直接责任人，具体负责。实行医疗平安一票否决制和责任追究制，凡发生三级医疗事故并负主要责任或二级及以上医疗事故的单位，不得被评为年度综合先进集体及医疗质量和平安管理先进单位，院长、业务院长和医疗组长及当事人不得被评为先进个人。 7、创立平安医院，构建和谐医患关系。在上年工作根底上，今年将在全市所有医院推进平安医院创立工作，各级医疗机构要根据x市关于开展平安医院创立活开工作意见制定方案建立组织，并明确相关考核措施，抓好贯彻落实。要建立医患纠纷第三方调解机制。市将在社会矛盾调处中心建立医患纠纷调处工作领导小组，并
